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Appendicite Aigue

I - Introduction

Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente.

Diagnostic n’est pas toujours facile

De plus en plus aidé par les examens d’imagerie (échographie ou scanner)

Appendicite est rare avant 2 ans et chez le sujet âgé

 

II - Physiopath

A. Obstruction de la lumière appendiculaire

  Stercolithe

  Corps étranger

  Bouchon muqueux

  parasite (ascaris ++)

  Hypertrophie de la paroi  MICI : maladie de Crohn +++

  Hyperplasie lymphoïde

B. Porte d’entrée des germes par :

  Voie hématogène (rare)

  Infection par contiguité (rare)

  Voie endogène++ endoluminale  à partir de germes coliques

Appendice se vide normalement dans le caecum

  Obstruction de la base appendiculaire

  Pullulation microbienne

  Hyperpression intra-luminale

 1. Ulcération de la muqueuse → Translocation bactérienne → Diffusion

2. Thrombose vasculaire pariétale → Gangrène pariétale → Perforation

   

III - Variations et Rapports anatomiques

Appendice siège au carrefour iléo-caecal

La base appendiculaire se trouve toujours :

  A 2 cm de la dernière anse iléale (valvule de Bauhin)

  A la face interne du caecum

A) Variations anatomiques

1. Indépendantes du caecum (caecum en place):

1. Latéro-caecale interne (65%).

2. Rétro caecale

3. Pelvienne

4. Méso-cœliaque

2. Secondaires à un défaut de migration du caecum au cours de l ’embryogenèse

  Sous hépatique  Migration insuffisante

  Pelvienne  Migration exagérée

NB : Au cours de la grossesse :

  Appendice migre vers le haut

  A l’approche du terme sous le foie.

B) Rapports anatomiques :

  Latéro-caecale interne Femme : Annexes Droits : Trompe et ovaire

  Rétro caecale  uretère droit + Psoas

  socœliaque   Anses intestinales

  Pelvienne  Rectum + vessie

  Sous-hépatique  Foie + vésicule biliaire

   

IV - Anapath

L’appendice normal est souple, blanc

Diamètre de 5-6 mm.

A) Formes anatomopathologiques

1. Appendicite catarrhale 2. Appendicite ulcéreuse/suppurée/ Phlegmoneuse 3. Appendicite abcédée 4. Appendicite gangréneuse 
Macro Appendice Hyperhémié

Rouge

Congestif

Vaisseaux turgescents

Œdème

 

Fausses membranes

 

Muqueuse ulcérée, décollée

Appendice globuleux

 

Rempli de pus

 

Recouvert de fausses membranes

Appendice Noir verdâtre, nécrotique,

 

Perforé

 

Sphacèle

Etat du péritoine Sec  Epanchement séreux localisé Epanchement purulent localisé Epanchement fétide + péritoine inflammatoire
Micro Inflammation limitée à la muqueuse :

œdème

Hyperhémie

Infiltrat de polynucléaires

Ulcérations de petite taille

Lésion inflammatoire étendue à toute la paroi Micro-abcès pariétaux Nécrose extensive de la paroi

 

 

Thromboses vasculaires

 

 

B) Formes compliquées :

V - Diagnostic

3.1. Forme classique :

Rare avant 3 ans

Fréquente entre 10 et 30 ans.

3.1.1.  Clinique

a. Douleur +++ :

Localisée en fosse iliaque droite  (FID).

Parfois débute  au niveau de  l’épigastre et migre  ensuite

Début brutal,  continue

Pas d’irradiation

S’accentue au cours des 24 premières  heures.

b. Signes digestifs :

Nausées

Vomissements

Diarrhée

c. Signes généraux :

Etat général conservé,

Fièvre 37,5 et 38,5°C,

Accélération du pouls

Langue saburrale (recouverte d’un enduit blanc-jaunâtre)

d. Palpation de l’abdomen  :

Défense / Douleur provoquée

–    A la palpation de la FID.

–    Maximale au point de  Mc Burney (union du  1/3 externe et des 2/3 internes  de la ligne joignant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure).

Signe de Blumberg   Douleur à la décompression brutale de la FID

Signe de Rovsing Douleur à la décompression de la FIG

Signent une irritation péritonéale.

e. Touchers pelviens :

Douleur latéro-rectale droite.

3.1.2. Examens complémentaires

Si Doute diagnostique ++

Ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge car l’évolution est imprévisible

NFS : hyperleucocytose à PNN > 10.000/mL

BIOLOGIE : CRP ↑

 BU : systématique pour dépister une infection urinaire

 β HCG ++++ : systématique femme en âge de procréer.

NB : Triade = Fièvre + Défense FID + Hyperleucocytose = indication chirurgicale.

ASP : ne doit plus être demandé en cas de suspicion d’appendicite sauf éventuellement chez le très jeune enfant.

–    Iléus

–    Stercolithe

Echographie abdomino-pelvienne

Simple et rapide pour le diagnostic positif

Eliminer les causes gynécologiques ou urinaires +++

–    signes directs : ( aspect en cocarde )

Présence d’un stercolithe (image hyperéchogène) 

–    Epaisseur pariétale > 6mm

–    signes indirects :

Infiltration hyperéchogène de la graisse périappendiculaire

Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas

Complications :

Présence d’un abcès (collection hypoéchogène).

TDM abdomino-pelvienne injectée ++++

–    Examen de référence : Se et Sp 95%

–    Méthode de réalisation : injection IV de PDC avec opacification digestive

–     Diagnostic positif :

Présence d’un stercolithe

Présence d’air dans la lumière appendiculaire++

Diamètre> 6 mm

Epaisseur de la paroi  > 3mm

Infiltration de la graisse péri-appendiculaire

Présence d’un épanchement de faible abondance dans la FIDte ou le Douglass

Recherche des formes compliquées : abcès, péritonite.

–     Diagnostics différentiels : Diverticulite sigmoïdienne, iléite terminale…

  Cœlioscopie diagnostique en urgence

 

3.2. Formes compliquées

1. Abcès appendiculaire,

2. Plastron appendiculaire

3. Péritonite généralisée

A. Abcès appendiculaire

 Clinique

Masse douloureuse FID bien limitée fluctuante

Fièvre est supérieure à 38,5°C, oscillante

Défense FID

 NFS

Hyperleucocytose > 15.000/mm3

 Echographie/scanner

Confirment le DG

Permettent une ponction percutanée.

B. Plastron appendiculaire

Rétrocession originelle d’une appendicite

Infiltration inflammatoire diffuse, mal limitée, de la région péri-appendiculaire.

C’est une péritonite localisée

Dû à une agglutination d’anses intestinales et d’épiploon autour de l’appendice

Favorisé par ATB

  Clinique

Douleurs FID assez diffuses

Peau en regard de la FID rouge et chaude.

  Palpation

–    Blindage FID

–    Sensation d’empâtement douloureux

–    Masse douloureuse, matte, mal limitée de la FID, infiltrant la peau

–    Reste de l’abdomen souple

–    Sans défense.

Fièvre 38,5 °C et  hyperleucocytose marquée.

 Scanner : Affirme le diagnostic

C.Péritonite généralisée

a. Modalités de survenue

1– En un temps

 

2– En deux temps :

Douleur FID

Accalmie 3-4 j

Péritonite aigue

3– En trois temps :

Appendicite —> Abcès ou plastron —> Péritonite généralisée

 

 

b. Clinique

Fièvre est > 38,5°C

Arrêt des matières et des gaz est très fréquent.

Palpation  contracture

Touchers pelviens   Cri de Douglas

c. NFS : Hyperleucocytose > 15.000/mm3

d. ASP : ne montre  presque jamais de pneumopéritoine

NB : Diagnostic est clinique + Echographie et TDM pas systématiques.

3.3. Formes selon le siège :

Appendicite Pelvienne Rétro-caecale Sous-hépatique Mésocœliaque
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Clinique

 

 

Douleur hypogastrique

 

 

Signes  urinaires :

pollakiurie, dysurie

rétention aigue

d’urines, BM

 

 

 

 

Signes rectaux : faux besoins, ténesmes, diarrhée,

 

 

Sensibilité voire défense hypogastrique

 

 

Douleurs lombaires droites = colique néphrétique

 

 

Position antalgique en psoitis : cuisse droite fléchie sur le tronc

 

 

Tableau de cholécystite :

 

 

Douleur HCD

Fièvre

Défense de l’HCD.

 

 

Tableau d’occlusion aigue fébrile

Diagnostic différentiel • Cystite

• Salpingite

• Torsion d’annexe

• Pyosalpinx

• GEU

 

 

Mais ECBU (-) examen gynécologique et

Echo –pelvienne Nx

•   Colique néphrétique

•   Pyélonéphrite droite

 

 

 

 

 

 

 

Mais Echo rénale

Nle

• Cholécystite aigue++

• Pneumopathie de la base droite

 

 

 

 

Mais

Echo vésiculaire Nle

• Occlusion du grêle

• Iléus biliaire

• Cancer du côlon droit compliqué d’abcès

 

 

TDM ++

 

N.B : En cas de suspicion de formes ectopiques de l’appendicite il faut demander des examens complémentaires : Echo/ TDM abdomino-pelviennes

3.4. Formes symptomatiques :

a) Formes Frustes

Signes cliniques peu marqués, trompeurs

Hospitalisation +++

Surveillance stricte (Pas d’antalgiques ni d’ATB)

b) Formes toxiques :

Péritonite gangréneuse diffuse = Pétride

Par perforation d’appendice gangréné

Signes généraux de gravité +++

Véritable choc toxi-infectieux

Signes abdominaux peu marqués

CAT

  Réanimation +++

Chirurgie en URG

3.5. Formes selon le terrain

a. Appendicite de l’enfant :

Évolution rapide vers perforation et Péritonite aiguë généralisée

 Formes toxiques +++

b. Appendicite du sujet âgé

Formes occlusives

Douleur + Réaction péritonéale moins marqués

DG tardif au stade appendicite gangreneuse voire d’abcès.

Diagnostic différentiel  Tumeur colique droite infectée. c. Appendicite de la femme enceinte

Appendice est plus haut

Dg ≠ cholécystite, pyélonéphrite

  Echographie +++ aide essentielle au diagnostic.

Doit être opérée aussi rapidement qu’on dehors de grossesse

 

VI - Diagnostic différentiel

Chez l’adulte :

 Pathologie de l’annexe droit

  Torsion d’annexe

  GEU

  Salpingite

  Pathologies urinaires

  Cystite

  Pyélonéphrite droite

  Colique néphrétique droite.

 Bandelette urinaire systématique Nle

  Iléite terminale

  Crohn

  TBC

  Sarcoïdose

(possèdent un Granulome épithéloide et gigantocellulaire)

  Mucocèle appendiculaire

  Diverticulite..

  Adénocarcinome de l’appendice ou du colon

Chez l’enfant :

  Invagination intestinale aigue

  Jeune enfant (moins de 3 ans)

  Infection ORL

  Adénolymphite mésentérique

  Antécédents récents de rhinopharyngite

  Fièvre 39 °C

  Pas de défense

  Leucocytose variable

  Echographie  Adénopathies mésentériques douloureuses au passage de la sonde.

  Surveillance  Amélioration clinique et disparition de l’ensemble des symptômes.

  En cas de doute  Chirurgie

  Diverticule de Meckel :

  Résidu embryonnaire situé sur le bord anti mésentérique de l’iléon terminal

  Normalement asymptomatique.

  Donne le même tableau que appendicite

  Diagnostic fait en per-opératoire +++ :

–    En cas d’intervention + appendice normal

–    Déroulement des dernières anses grêles systématique

   

VII - Prise en Charge

5.1. Forme non compliquée

Urgence chirurgicale +++

Devant toute douleur de la FID  Hospitalisation

Traitement symptomatique :

  A jeun, sonde nasogastrique (en cas de vomissements)

  1 VVP, hydratation, correction des troubles H/E

  Antalgiques : Perfalgan 1 g X 4/j lV

  Antispasmodiques : Spasfon : 2 amp X 3/j  IV

  Consultation d’anesthésie

Appendicectomie : Par Cœlioscopie

Ou Laparotomie : incision de Mac Burney

  Antibioprophylaxie per opératoire

  Exploration de l’ensemble de la cavité péritonéale

  Prélèvement de tout liquide péritonéal Analyse cytologique et bactériologique

  Appendicectomie + Examen anatomopathologique +++

  Toilette péritonéale soigneuse

Eliminer par l’anapath :

–    Tumeur carcinoïde (hémicolectomie droite)

–    Adénocarcinome de l’appendice (hémicolectomie droite)

–    Mucocèle appendiculaire

–    Parasitose

–    Crohn

–    TBC

NB : Pas d’antibiothérapie sauf si conditions locales défavorables.

5.2.      Formes compliquées

A. Péritonite appendiculaire

  Réanimation +++

  Antibiothérapie (contre BGN et anaérobiess)

  Chirurgie en urgence :

–    Appendicectomie (Coelio/médiane)

–    Toilette péritonéale

–    Drainage de la cavité péritonéale

B. Abcès appendiculaire :

   Drainage de l’abcès  (Chirurgical / percutané TDM)

  Antibiothérapie +++

  Appendicectomie différée 2 à 6 mois après

C. Plastrons appendiculaires :

  TTT médical :

–    Antibiothérapie en I.V

–    Antalgiques (Pas d’Anti-inflammatoires = risque de diffusion)

  Mise au repos du tube digestif : alimentation parentérale

  Surveillance rapprochée

–    Si Amélioration  Appendicectomie différée (2 à 4 mois)

–    Si abcédation  même TTT que Abcès (ATB + drainage)

NB : l’appendicectomie est différée à cause des adhérences digestives intenses  risque de fistule stercorale

5-3 Complications du traitement :

A) Complications précoces < 6 j

  Complications pariétales :

  Abcès de paroi +++

  Gangrène gazeuse de la paroi abdominale

  Hématome de paroi

  Complications intra-abdominales

  Abcès du cul-de-sac de douglas

  Abcès de la FID

 (ATB + drainage)

  Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire

  Hémopéritoine post-opératoire

  Hématome (FID, CDS douglas)

  Eviscération

  Fistule du grêle.

  Fistule cœcale

B) Complications à distance

  Occlusion aiguë du grêle sur bride

  Eventration

  Stérilité tubaire par adhérences.