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Arthrite Septique

Introduction

Infection d’une articulation par un germe pathogène

Urgence médico-chirurgicale

 Peut survenir à tout âge : jeune enfant  < 5 ans +++

 2 pics de fréquence

 – Enfant < 5ans

 – Adulte > 60 ans

 Diagnostic suspecté par la clinique

 Confirmé par la ponction articulaire et la mise en évidence du germe à l’étude bactériologique

 Pathologie grave, engage le pronostic vital et fonctionnel

II - Epidémiologie

Jeune enfant +++ < 5ans

Émergence de souches bactériennes résistantes

Staphylocoques aureus Méti-R (SARM) communautaires

Staphylococcus aureus producteur de leucocidine de Panton-Valentine PVL  Exotoxine nécrosante

Toutes les articulations peuvent être atteintes :

 1. Genou +++

2. Hanche++

3. Sacro-iliaque

4. Epaule

5. Coude

6. Poignet…

 

III - Etiopathogénie

A. Terrain

 1) FR généraux

Age extrêmes

Immunodépression : diabète + néoplasie + VIH + TTT immunosuppresseur + éthylisme chronique

Hospitalisations Itératives ou prolongées : Infections nosocomiales.

 2 ) FR locaux

Arthropathies mécaniques ou inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde)

Prothèse articulaire

 

B. Modes de contaminations :

3 modes :

1. Hématogène +++ 60%

2. Inoculation directe

3. Par contiguïté

 

1) Voie hématogène ++++

Bactériémie

Septicémie

Endocardite

 

2) Par contiguïté : Foyer infectieux de voisinage

Plaie cutanée

Ostéomyélite de l’enfant.

 

3) Inoculation directe, iatrogène

Après un geste invasif :

– Ponction articulaire +++

– Infiltration++

– Arthrographie

– Arthroscopie

– Mise en place d’une prothèse

 

IV - Physiopathologie

Bactériémie —> Colonisation de la synoviale

 

1. Colonisation articulaire et adhérence des germes

 Passage intra-articulaire du germe facilité par l’absence de membrane basale au niveau de la synoviale

 Fixation et multiplication bactérienne (favorisée par faible quantité du liquide synovial et facteurs de virulence)

2. Réaction immunitaire :

Libération de cytokines + enzymes protéolytiques par chondrocytes, synoviocytes et  cellules inflammatoires

 

3. Destruction articulaire :

 Enzymes protéolytiques sécrétées par :

–    Bactéries

–    Réaction immunitaire de l’hôte.

Dé-vascularisation due à l’ hyperpression articulaire (épanchement) destruction synoviale et cartilagineuse

Distension de la capsule articulaire = Hyperlaxité  subluxation voire même luxation

 

Nouveau né + nourrisson –> Destruction irréversible du cartilage et mise à nu de l’os sous chondral

 

 

V - Bactériologie

  Staphylocoques aureus ++++  germe le plus fréquent qq soit l’âge (50%)

  Streptocoques ( contexte septicémique ++ , penser à l’endocardite )

  BGN : sujets âgés

  Salmonelle : drépanocytaire ++ ou voyage en pays d’endémie (fièvre typhoïde)

  Haemophilus influenzae (rare depuis la vaccination).

 

Tranche d’âge Germes en causes
Nouveaux nés 1)   Staphylocoque aureus

2)   Streptocoque B

3)   BGN: E.Coli

4)   Neisseria Gonorrhoeae

5)   Pseudomonas (réa néonatale)

Nourrisson et

enfants < 3 ans

1)   Staphylocoque aureus

2)   Pneumocoque

3)   Kingella kingea

4)   Haemophilus Influenzae

Enfants > 3 ans 1)   Staphylocoque aureus

2)   Streptocoque A

Personnes âgées

(tarées)

1)   Staphylocoque aureus

2)   BGN ++

Drépanocytose 1)   Staphylocoque aureus

2)   Salmonelle ++

 

   

VI - Clinique

1- Forme habituelle = arthrite septique du genou :

 a) Signes locaux :

  Début brutal

  Parfois après traumatisme  phénomène déclenchant.

  Douleur articulaire, vive, insomniante spontanée et à la mobilisation

  Impotence fonctionnelle :

  – Discrète limitation des mouvements

  – Immobilité complète du membre.

  Boiterie antalgique d’esquive

  Refus d’appui

  Choc rotulien  présence d’un épanchement.

 

 

A un stade plus évolué = signes inflammatoires locaux :

  – Œdème

  – Empâtement  articulations profondes

  – Gonflement  articulations superficielles

  – Rougeur + ↑ chaleur locale.

 

 

N.B : chez Enfant  Palpation appuyée sur les métaphyses adjacentes à la recherche d’OMA : ostéomyélite aigue

 Pas de douleurs métaphysaires au cours de l’arthrite septique

b) Signes généraux :

  Fièvre peu élevée ± AEG

  Parfois : Altéré : Fièvre + frissons +Tachycardie

 

c) Examen somatique complet

  Recherche porte d’entrée infectieuse ++  le plus souvent cutanée

  Recherche d’une localisation secondaire (staph ++)

 

N.B : Diagnostic d’arthrite septique doit être évoqué devant  toute arthrite fébrile

 

2- Formes topographiques

 a- Hanche

  – Articulation profonde

  – Retard du diagnostic +++

  – Attitude antalgique : flexion + abduction + rotation externe

  – Symptomatologie d’empreinte

 

b- Sacro-iliaque:

  – Femme jeune post-partum ou post-abortum

  – Douleur lombo-sacrée latéralisée

  – Sciatalgie

  – Douleur fessière

  – Palpation directe douloureuse

  – Rapprochement-écartement des ailes iliaques douloureux

  – Signe de Gaenslen : Douleur à la flexion maximale de la hanche homolatérale, hanche controlatérale en extension  spécifique

c- Epaule

  – Épaule douloureuse  aiguë  fébrile

  – DG ≠ tendinite calcifiante  de l’épaule

  – Radiographie = outre les signes communs  à toute arthrite  septique : encoche à la  partie supéro-externe de la tête humérale (TBK de l’épaule ++)

   

VII - Biologie

NFS : hyperleucocytose à PNN (inconstante)

VS accélérée > 20

CRP > 20

– Prélèvements Porte d’entrée

Hémocultures +++

 
 

VIII - Imagerie

A-Radiographie standard :  Systématique

Radiographies bilatérales et comparatives de l’articulation

Au début

– Normale

– Elargissement de l’interligne articulaire (sous la pression du pus)

– Refoulement des fascias graisseux (œdème des parties molles)

 

Tardivement :

– Pincement diffus de l’interligne articulaire

– Déminéralisation osseuse sous-chondrale

– Erosions et micro géodes épiphysaires.

– Pas d’ostéophytes

 

B. Echographie

– Très sensible pour la détection de l’épanchement intra articulaire

– Indication = Articulations profondes : hanche

N.B : Inutile  genou

– Epanchement : Aspect hétérogène et échogène.

– Recherche également un décollement sous périosté associé Ostéoarthrite (NN et nourrisson)

 

C- Scintigraphie osseuse

– Scintigraphie osseuse aux biphosphonates marqués au technétium 99m.

– Examen en 3 phases :

1. Vasculaire

2. Tissulaire

3. Osseuse

 

– Hyperfixation précoce  hyperhémie

(Mais non spécifique : cartilages de conjugaison chez enfant,  processus tumoral….)

– Normo fixation tardive

– Si hyperfixation tardive  atteinte osseuse. Intérêts :

– Diagnostic précoce

– Mise en évidence atteintes multifocales (explore l’ensemble du squelette)

 

D-TDM/ IRM

– Utilisation exceptionnelle pour le diagnostic positif (sauf pour sacro-iliaque)
   

N.B : – Radio thorax à demander de  1ère intention

 – Recherche d’une localisation pulmoniare

 – Bilan pré-opératoire

 

IX - Ponction = au bloc opératoire

Intérêt : Confirme le diagnostic  Mise en évidence du germe au niveau de l’articulation.

 

Modalités :

  – Au bloc opératoire, de manière aseptique

  – Dès que possible

  – Avant toute ATB

 

Résultats :

  Macroscopie du liquide : louche, purulent (normal : jaune citrin)

  Cytobactériologie :

   –    Examen cytologique : Leucocytes > 50 000 / mm3 à prédominance PNN altérés

   –    Examen direct

   –    Culture

   –    Antibiogramme

  Biochimie (protides> 30g/dl)

 

NB : DG (+) :

  Ponction articulaire et étude bactériologique

  Hémocultures

NB : Prélèvement de la porte d’entrée++

 

NB : Si bilan étiologique, germe n’est pas identifié –>  Biopsie synoviale percutanée : examen direct et mise en culture

   

X - Critères du diagnostic

Critères du diagnostic des arthrites septiques en l’absence de germe identifiable :

 

Au moins 5 des 6 critères suivants :

1. Température > 38,3

2. Présence de signes généraux

3. Gonflement articulaire

4. Douleurs articulaires exacerbées par la mobilisation

5. Absence d’autre pathologie articulaire

6. Bonne évolution sous traitement antibiotique

   

XI - Formes cliniques

a. Formes modérées

  – Douleurs articulaire

  – Syndrome infectieux modéré

  – VS peu accélérée

  – Sans hyperleucocytose significative.

Se voit si :

  – Traitement antibiotique mal adapté prescrit à l’aveugle et inefficace

  – Infection à germe peu virulent comme Kingella kingea

Diagnostic difficile

Preuve irréfutable  bactériologie ou à défaut imagerie évocatrice.

 

b. Formes graves (septicémique)

  – Infections à SARM +++ Mais aussi SASM

  – Porte d’entrée cutanée +++

  – Tableau infectieux sévère :

  > AEG

  > Fièvre plus élevée et plus longue

  > Signes locaux plus accentués.

  Complications Graves :

# Complications thromboemboliques

  Veines profondes adjacentes au foyer infectieux

  Arthrites septiques à SAMR communautaires

  Indépendamment de tout trouble de l’hémostase.

  Facteur de dissémination bactérienne  emboles septiques (pulmonaires +++)

  Impose Traitement anticoagulant prolongé.

# Staphylococcie pulmonaire

  Nécessitant une réanimation pour détresse respiratoire.

  Engage pronostic vital

  Pneumonies nécrosantes avec :

> Nécrose trachéale et alvéolaire

> Hémorragie alvéolaire diffuse  hémoptysies

# Etat de choc septique = NN + nourrisson

  CRP + VS ↑↑

  Hyperleucocytose marquée ou leucopénie

  Hémocultures positives

  Evolution sous traitement défavorable

  Destruction articulaire +++

c- Infections ostéo-articulaires du nouveau-né et du nourrisson : 

– Facteurs de risques : 

  Hypotrophie

  Prématurité

  Réanimation

 

– Infection peut être multifocale.

– Il peut s’agir de contamination lors du passage dans la filière génitale au moment de l’accouchement (streptocoque B)

Ostéoarthtrite

Hanche+++

– Tableau clinique variable et atypique  retard diagnostic

Pas de fièvre  immaturité du système immunitaire.

Douleur  pleurs incessants lors des changes, irritabilité, refus de téter.

– Impotence fonctionnelle  asymétrie de mobilité d’un segment de membre. Membre malade figé ou complètement immobile  pseudoparalysie.

– Séquelles fonctionnelles importantes : Raccourcissement de membre à cause de stérilisation du cartilage de croissance.

   

XII - Diagnostics différentiels

«Le problème n’est pas d’éliminer une IOAA mais au contraire d’y penser».

 

1. Synovite aiguë transitoire ou « Rhume de la hanche »

– Cause très fréquente de douleurs de hanche de l’enfan Diagnostic d’élimination.

2-6 ans 

– Au décours d’une infection rhinopharyngée virale

– Pour la différencier d’une arthrite septique : 4 critères cliniques et biologiques de Kocher:

   1. Fièvre > 38°5

   2. Refus d’appui

   3. Hyperleucocytose > 12 000/ mm3

   4. Vs > 40

 

NB : La présence des 4 facteurs  risque d’arthrite septique 99%

L’absence de ces facteurs  Risque < 2%

 

NB : A l’échographie l’épanchement articulaire ne permet pas de faire la ≠

En cas de doute  ponction articulaire (liquide jaune citrin)

 

2. Arthrites inflammatoires = ACJ

Formes à début mono-articulaire.

3. Arthrites Microcristallines :

  Chondrocalcinose et arthrite septique peuvent être présentes de façon concomitante.

  Crise de goutte touche petites articulations

 

4. Bursite, dermo-hypodermite ou érysipèle

 

5. Arthrite réactionnelle (post-infectieuse)

Survient à distance de

– Infection génitale (à Chlamydia ou Mycoplasme)

– Infection digestive (à Shigella, Yersinia, Salmonella).

 

6. Hémarthrose

 

 

 

N.B : Penser à éliminer

  Ostéomyélite +++

  Drépanocytose  Crise vaso-occlusive

  Tumeur osseuse : sarcome d’Ewing

 

N.B : Ostéomyélite est une infection hématogène de l’os

  Ostéomyélite se complique d’arthrite septique

  Arthrite septique ne se complique pas d’ostéomyélite

   

XIII - Traitement

Urgence médicochirurgicale

     – Hospitalisation

     – Prélèvements bactériologiques ( Porte d’entrée , Liquide articulaire, Hémocultures )

     – Antibiothérapie

     – Drainage articulaire

     – Immobilisation articulaire

     – Rééducation

 

 

a. Antibiothérapie

 

  Probabiliste puis adaptée à l’antibiogramme

  ATB double, parentérale, synergique, bactéricide sur staph aureus.

  Bonne diffusion intra-osseuse

  Association de 2 ATB

  Pendant 2 semaines (I.V)

  Relayée par mono antibiothérapie per os selon germe isolé  normalisation GB et VS++

  Durée totale  6 et 8 semaines (selon réponse clinique et biologique)

 

Enfant > 3 ans

  Oxacilline 150 à 200mg/kg/

  + Gentamycine 3 à 5mg/kg/j

Si enfant < 3 ans:

  Céfotaxime 200mg/kg/j

  + Fosfomycine  100 à 200mg/kg/j

Ou

  Céfotaxime 200 mg/kg/j

  Rifampicine 20 mg/Kg/j

Si BGN :

Céfotaxime + fosfomycine

Drépanocytaire :

ATB doit couvrir les salmonelles

  C3G + Gentamycine

  C3G + Rifampicine

  Rocéphine (C3G) + ciprofloxacine (FQ)

Staph méti-R : Vancomycine + Fosfomycine

Pseudomonas : ticarcilline / pipéracilline /Céftazidime + amikacine/ ciprofloxacine/

fosmfomycine

Signes de gravité =  C3G + Vancomycine + Fosmfomycine

 

 

 

b. Drainage articulaire

  Décompression = ↓pression intra-articulaire

  Nettoyage de la cavité articulaire

  Nécessaire à l’efficacité thérapeutique

 

Méthodes du drainage articulaire :

  Ponctions itératives

  Ponction lavage

  Lavage arthroscopique = adulte

  Drainage chirurgical (à ciel ouvert)= arthrotomie  le plus utilisé

c. Immobilisation

Indication obligatoire

Dès l’hospitalisation

Par Attelle plâtrée/ Traction (Si hanche)

 

Triple intérêt :

  – Action antalgique et anti-inflammatoire

  – Prévient la raideur articulaire

  – Diminue les lésions érosives cartilagineuses  en empêchant les frictions articulaires et l’action de la fibrine sur le cartilage.

NB : Doit être de courte durée  car risque de raideur

 

d- Autres mesures :

  Traitement de la porte d’entrée et métastases septiques

  Repos

  Antalgiques

  HBPM (adulte)

  Rééducation longtemps prolongée.

   

XIV - Surveillance

A. Evolution favorable

Apyrexie, Douleurs ( Au bout de 48heures )

Examen clinique quotidien absence d’un autre foyer infectieux

CRP  à la fin de la 1ère semaine

VS  NLE entre 4 et 6 semaines.

B. Evolution défavorable

Diagnostic tardif ou traitement est inadéquat

C- Complications et séquelles :

    Générales

Localisation secondaire : poumons, cœur cerveau

Thrombo-emboliques

Septicémies

Choc septique

Décès 8%

    Locales 

Destruction articulaire

Luxation septique

Fistulisation

Ostéite  Ostéo-arthrite

Nécrose osseuse (tête fémorale : hanche)

    Séquelles

Stérilisation du cartilage de conjugaison = épiphysiodèse

Trouble de la croissance

Raccourcissement/ Inégalité de longueur des membres

Incongruence articulaire

Désaxation des membres : coxa vara, coxa valga

Raideur articulaire douloureuse

Arthrose précoce à l’âge adulte.

Troubles trophiques

 

XV - Pronostic

Le pronostic de l’arthrite septique est directement en relation avec :

  Virulence du germe causal

  Sa sensibilité aux antibiotiques

  Résistance de l’hôte

  Précocité du diagnostic

  Précocité du traitement qui doit être adéquat

  Coopération de l’enfant et de sa famille.

Eléments de gravité

Locaux

  Arthropathie sous-jacente (PR)

  Formes évoluées avec fistule

  Ostéite

  Destruction articulaire

  Luxation septique

  Nécrose osseuse

  Troubles de la croissance

Généraux

  Atteinte ostéo-articulaire multifocale

  Atteinte viscérale (cœur, poumon, cerveau…)

  Septicémie

Germe

  Hospitalier

  Multi résistant

Terrain

  Sujet Agé

  Immunodéprimé

  Hospitalisé en réa (nouveau-né)

  Mauvaises Cond socio-économiques

  Diabète

  Insuffisance rénale

  Tares multiples

Prise en charge 

  Retard du diagnostic

  Retard thérapeutique

  Traitement inadéquat

 

  

N.B : Facteurs de risque d’arthrite septique multifocale :

  Dg tardif

  Immunodépression

  NN en milieu de Réa

  Staph méti-R