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Etats confusionnels

Syndrome non spécifique, aigu et transitoire

Témoigne d’une souffrance cérébrale aigue diffuse

Souvent d’origine organique.

Plus fréquente chez le sujet âgé surtout de sexe féminin+++

URG médicale : pronostic vital mis en jeu

 

Le syndrome confusionnel = état pathologique aigu et transitoire qui se caractérise par :

1)  Obnubilation intellectuelle

2)  Désorientation temporo-spatiale

3)  Troubles de la mémoire

4)  Onirisme (inconstant)

5)  Signes somatiques généraux

   

1) Mode de début :

  Aigu ++ (qq heures) typiquement : rapidement progressif

  Plus rarement progressif (qq jour)

  Il se manifeste par

Céphalées intenses

Insomnie ou agitation nocturne, cauchemars

Anorexie, fatigabilité physique

Fluctuation de l’humeur, irritabilité

Actes absurdes, errance

2) Phase d’état

A. Aspect du patient :

  Air égaré, perplexe avec un regard flou, lointain

  Tenue vestimentaire négligée

  Activité motrice désordonnée, maladroite, inadaptée avec hypo ou hyperactivité

B.Troubles intellectuels :

Intensité variable et fluctuante +++

 Obnubilation de la conscience : N.B : constante

  Malade ne comprend pas ou saisit partiellement les réponses posées mais il tente de répondre

  Certaine conscience de l’état pathologique

  Fatigabilité intellectuelle rapide

NB : l’état de vigilance est variable dans le temps, avec des périodes de lucidité

permettant un contact avec le malade

  Désorientation temporo-spatiale :

  Erreurs grossières sur les dates et les lieux

  Perplexité caractéristique de la recherche et des efforts du confus

  Troubles de la mémoire : NB : Constants ++

  Mémoire de fixation est nulle

  Amnésie antérograde

  Amnésie rétrograde

  Fausses reconnaissances

  Amnésie lacunaire (avec fabulations pour combler les lacunes)

  Fabulations

  Troubles de l’attention et de la concentration : constants ++

  Perplexité anxieuse :

  Apparait durant de courts intervalles de lucidité où le patient récupère une activité intellectuelle normale avec extinction de l’onirisme

C.Inversion du rythme habituel veille/sommeil

  Les troubles confusionnels sont plus marqués le soir et dans l’obscurité

D.Délire Onirique (inconstant)

  Début brutal

  Etat de rêve pathologique : rêve vécu et agi

  N’est pas nécessaire pour porter le DG mais très évocateur du DG

  Caractéristiques

  Variable dans ses thèmes et son intensité

  Polymorphe + Incohérent + Mal systématisé

  canisme :

   Hallucinatoire +++ : Hallucinations visuelles +++ mais aussi auditives, tactiles, cénesthésiques

  Illusion : tubulure de la perfusion perçue comme un serpent

  Interprétations

  Thème :

  Zoopsie +++ (scènes d’animaux)

  Professionnel +++ : fréquent  sujet mime ses gestes professionnels 

  Epouvante  (monstres, flammes…)

  Mystique 

  Adhésion au délire :

  Délire  vécu, agi, avec une  intense réactivité émotionnelle

  Sujet très anxieux voire violent Actes d’auto ou d’hétéroagressivité.

  Variabilité au cours de la journée :

  Recrudescence à l’obscurité au bruit

NB : Caractéristique de la confusion :

   Evolution Fluctuante

   Aggravation nycthémérale et à l’obscurité

   Perplexité anxieuse

E. Syndrome physique : NB : Constant +++

  Sd somatique général : constant++

  AEG : directement liée à

  • Malnutrition
  • Agitation
  • Désordres électrolytiques

Fièvre variable

Déshydratation

Dénutrition

Hypotension artérielle

  Sd somatique spécifique

  Sd biologique

  Signes de  déshydratation (hyper azotémie, hyperprotidémie)

  Troubles  hydroéléctrolytiques  (hyperNa+, hypo K+)

  Acido-cétose

 

 

1)   Formes symptomatiques :

  Confusion stuporeuse :

Suspension de l’activité motrice et intellectuelle

Onirisme manque ou reste très discret

  Forme onirique :

Onirisme au premier plan

   Forme agitée

Les risques hétéro-agressifs sont majeurs

  Forme mineure

Troubles intellectuels au premier plan

Variation du tableau clinique avec de nombreux moments de vigilance

  Forme maligne/ suraiguë

Profondeur de la confusion

Signes somatiques d’emblée intenses et inquiétants + hyperurémie

Rapidement évolutive

Evolution souvent mortelle (en l’absence de traitement)

2)   Formes selon l’âge :

   Chez l’enfant  :

Le sd confusionnel classique est rare

Onirisme + DTS de courte durée au cours d’accès fébrile

 Chez le vieillard :

Confusion mentale est fréquente

Dg ≠ avec la démence

Réactions à diverses agressions, maladies organiques, changement de milieu de vie, hospitalisation avec ou sans intervention

En l’absence de traitement : altérations cérébrales irréversibles, démence, engage le pronostic vital

   

  Obnubilation intellectuelle

  Désorganisation temporo-spatiale

  Onirisme

  Perplexité anxieuse.

Les critères retenus par le DSM IV pour l’entité délirium sont :

A. Perturbation de la conscience (c’est-à-dire baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement)

B. Modification du fonctionnement cognitif

Au moins 2 des manifestations suivantes :

1. obnubilation de la conscience ;

2. anomalie de la perception : erreurs d’interprétation, illusions ou hallucinations ,

3. perturbation du rythme veille-sommeil ;

4. augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice :

5. désorientation temporospatiale, non-reconnaissance des personnes de l’entourage

6. troubles mnésique

C. La perturbation s’installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.

Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique, ou les examens complémentaires d’une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale générale

 

 

A. Hospitalisation

B. Interrogatoire des proches : antécédents d’épilepsies, d’alcoolismes, d’intoxication.. dans un but étiologique.

C. Examen physique but étiologique : examen neurologique, respiratoire, cardiovasculaire, abdominal

D.Examens complémentaires afin de déceler la cause et le retentissement :

  En urgence : premier bilan

  Glycémie (hypoglycémie, état hyperosmolaire)

  Calcémie (hypo Ca++)

  Ionogramme sanguin (hypoNA+)

  Urée, créatinémie (IR, déshydratation)

  Dans un 2eme temps :

  Ionogramme urinaire et diurèse horaire ou des 24 h

  NFS, VS

  Recherche de toxique (sang et urine), alcoolémie

  Radio thorax

  Hémoculture, ECBU : En cas de fièvre

  PL

  Selon le contexte : GDS, amylase sanguine et urinaire, fond d’oeil

  EEG

  TDM cérébrale

E. Traitement symptomatique.

   

A- Les causes toxiques  (plus fréquentes +++ )

1- Alcool :

  Ivresse aigue

Alcoolémie > 1,5g/l.

Confusion associée à :

  •   Agitation motrice
  •   Agressivité
  •   Manifestations hallucinatoires.

NB : Sdr confusionnel peut être dû à

  Complications métaboliques de l’éthylisme notamment hypoglycémie (dénutrition ou insuffisance hépatique)

  HSD

  Délirium tremens :

  • Confusion agitée
  • Secondaire à un sevrage alcoolique brutal.
  • Il survient après 48 h du sevrage

  Onirisme important ++ (professionnel ou zoopsies) + Cauchemars

  Agitation motrice +++

  Tremblement généralisé + Troubles de l’équilibre + Dysarthrie

  AEG + Fièvre + Sueurs + Déshydratation

  HTA + Tachycardie

Signes biologiques :

  ↓ Hématocrite, ↓ K+, ↓ Mg

  ↑Glycémie ↑ VS

Signes d’alcoolisme chronique

  VGM ↑

  ASAT et ALAT ↑

  ɣ GT ↑

  Bilan lipidique perturbé

Evolution

spontanée vers la mort dans un tableau d’hyperthermie et collapsus

CAT

  •   Hydratation contrôlée
  •   Tranquillisants : prise régulière d’Equanil 1 à 2 Amp/4-6h en IM voire de BDZ à demi vie longue (Tranxène20 ou Valium 10/4-6h).
  •   Vitaminothérapie B1 + B6

  Encéphalopathie de GAYET WERNICKE

  Encéphalopathie éthylique par carence vitaminique (psychoses poly névritiques de korsakoff)

  Examen neurologique  recherche polynévrite des membres inferieurs

2- Substances toxicomanogènes :

  Soit par consommation à forte dose :

  Cocaïne + LSD

  Ether

  Solvant organique

  Hallucinogènes

  Amphétamines

  Barbituriques

  Soit par l’arrêt brutal d’une intoxication chronique :

  Opiacés

  Barbituriques

3- intoxications accidentelles ou professionnelles :

  CO

  Plomb

  Mercure

  Arsenic

  Organophosphorés…

  Cuivre

4- Les intoxications médicamenteuses :

 

 

 

Anti cholinergiques   Lithium
  Antiparkinsoniens(L-DOPA)   Antipaludéens
 

 

 

Antidépresseurs tricycliques

 

Benzodiazépines

 

 

 

Corticoïdes

 

Hydantoine

  Neuroleptiques  

 

 

Isoniazide

B- Les causes métaboliques :

1. Troubles hydro électrolytiques :

  Hyperhydratation

  Déshydratation

  Hyponatrémie (maladie d’Addison, syndrome de Schwatrtz Barter)

  Hypercalcémie

2. Troubles glycémiques :

  Hypoglycémies

  Acidocétose

  Acidose lactique

C- Les causes infectieuses :

Infections virales, bactériennes ou parasitaires.

D- Les causes cardiorespiratoires :

  Hypotension artérielle

  Hypoxie

  Hypercapnie

  Insuffisance respiratoire

E- Les causes rénales

  Acidose respiratoire

  Insuffisance cardiaque

   troubles du rythme

  Anémie

F- Les causes endocriniennes :

  Pré-coma myxœdémateux + Crise Basedowienne

  Hypo ou hyperparathyroïdie avec hypercalcémie,

  Insuffisance surrénalienne

  Insuffisance hypophysaire

G- Les causes neurologiques :

  Encéphalite 

  Méningite

  hémorragie méningée

  HTIC

  TC (Contusion = aigue, HSD = chronique)

  AVC

  Œdème cérébral

  Epilepsie…

H- Causes psychiques (Très rare).

  Confusion d’origine émotionnelle  : Choc émotionnel

  Confusion dans le cadre de certaines affections psychiatriques :

  •   Schizophrénies
  •   Manie confuse
  •   Mélancolie confuse
  •   Bouffées délirantes

   

Le pronostic dépend de la :

  •   Cause
  •   Rapidité de la prise en charge

1. Evolution favorable : la plus fréquente++

  Guérison brutale ou rapidement progressive avec une amnésie partielle de l’épisode

(amnésie lacunaire)

  Signes d’amélioration sont

Retour au calme

 Arrêt des hallucinations

 surtout la normalisation du sommeil

2. Evolution récurrente/rechute

  Sur les terrains fragiles

3. Séquelles/complications

  Vagues souvenirs de l’onirisme

  Idées fixes post-oniriques

  Délire post-onirique

  Amnésie lacunaire sur la période confusionnelle (séquelle bénigne et la plus fréquente)

  Rechutes

  Evolution vers la démence

4. Evolution Fatale : 10% des cas

Liée à la gravité du processus causal, au terrain (sujet âgé) et à l’efficacité du traitement

 

 

Provoquée par :

   Epuisement de l’organisme  (retard diagnostic et thérapeutique)

  Accident : conduite hétéroagréssive secondaire à l’onirisme

  Etiologie de la confusion mentale (hémorragie cérébrale, cause infectieuse, insuffisance

rénale ou hépatique terminale…)