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Contraception

La contraception désigne l’ensemble des moyens employés pour provoquer (caractère volontaire) une infécondité temporaire chez l’homme ou la femme, c’est-à-dire les différentes méthodes qui ont pour but d’éviter une grossesse non désirée.

 

   

A. Contraception hormonale

i. Contraception orale

a. Différents types de pilule

Pilules OP normodosées

Contenant 50 μg d’éthinyl estradiol 

Pilules OP minidosées

Contenant < 35 μg d’éthinyl estradiol

Pilules ne contenant que des progestatifs à faible dose « micropilule »

Microval (30 μg/j de lévonorgestrel) agit sur :

  –  Glaire

  –  Endomètre

Progestatifs macrodosés : mieux appelés normodosés :

  –  Ne sont pas à proprement parler des contraceptifs

  –  Intérêt thérapeutique dans les  pathologies utérines ou mammaires non chirurgicales où il existe une insuffisance lutéale

  –  La prise quotidienne de 1-2 cp du  5ème au 25ème jour du cycle permet d’avoir une efficacité contraceptive presque équivalente aux OP

 

b. Composition des pilules oestroprogestatives = Association estrogène + progestatifs 

 

 1. Estrogène = Ethinylestradiol

     Estrogène de synthèse

     Dose < 35 μg  pour les pilules dites « mini-dosées »

 2. Progestatifs disponibles :

Puissante activité anti gonadotrope

↓ des doses d’éthinylestradiol,

Meilleure tolérance métabolique + même efficacité

 

Norstéroidiens = 3 générations

     2ème génération =

       –    Lévonorgestrel

       –    Norgestrel

     3ème génération =

       –    Désogestrel

       –    Gestodène  (Harmonet)

       –    Norgestimate

 Non norstéroidiens :

       Acétate de cyprotérone  ( Diane 35… )

       Drospirénone  ( Jasmine… )

       Acétate de chlormadinone  ( Belara )

NB : Ces progestatifs ont en outre un léger effet anti-androgénique, utile en cas d’acné ou dhirsutisme léger ou SOPK

ii. Autres moyens contraceptifs hormonaux

1. Progestatifs injectables = Acétate de médroxyprogestérone : DEPO PROVERA.

  (Pas d’estrogènes)

 La durée d’action 90 jours.

 Injection IM dès le début du cycle, à répéter tous les 3 mois.

 Le mécanisme d’action se fait  à 3 niveaux :

    1.central : hypotalamo-hypophysaire en  inhibant la sécrétion des gonado- stimulines

    2. périphériques :  Glaire + endomètre.

 Grande efficacité de la méthode.

 2. Progestatifs sous cutanés = IMPLANON* renfermant de l’étonogestrel

 3. Stérilet à la progestérone naturelle (Lévonorgestrel)= MIRENA:

  Coagulation de la glaire cervicale

  Atrophie de l’endomètre

  Inhibition de l’ovulation dans 25% des cas

NB : Surtout utilisable chez la femme > 40ans ayant des ménorragies

 4. Patch = Norelgestromine + éthinylestradiol (EVRA*)

B. Contraception non hormonale

i. Dispositifs intra-utérins

 1/ les stérilets inertes :

  Boucles de Lippes : Polyéthylène, sans action biologique.

 2/ Stérilet en cuivre (action pharmacologique)

  Réaction inflammatoire de muqueuse endométriale +++

  Cytotoxicité sur les spermatozoïdes

  Cytotoxicité et effet antinidatoire sur le blastocyte

ii. Diaphragme

iii. Préservatif

iv. Méthodes chimiques locales

   Produits spermicides, existant sous plusieurs formes : gelée – crème – capsule – ovules

v. Méthodes naturelles

   Coït interrompu

   Abstinence périodique

   thode ogino :

     –  Rapports interdits du 9-19ème j du cycle, pour une ovulation supposée à J 14

     –  Régularité des cycles +++

   thode des températures :

     –  Rapports autorisés à partir de J2 du plateau thermique.

     –  Inconvénients :

           Variation de température due aux maladies.

           Risque d’ulcération rectale.

           Limite les rapports à la période post-ovulatoire.

  Méthode Billinges :

          En période péri ovulatoire :

           –Etude de la filance

           –Reconnaissance des caractéristiques de la glaire

 NB : La ligature des trompes : stérilisation définitive (femme ne désirant plus de grossesse)

 

   

De manière générale, les méthodes contraceptives agissent :

Bloquant l’ovulation :

  – Pilule

  – Timbre contraceptif

Empêchant la fécondation (rencontre entre spermatozoïdes et ovule)

  – Préservatifs

  – Spermicides

  – Diaphragme

 Empêchant l’implantation d’un œuf

  – Stérilet

 

Trois niveaux d’action :

 Action centrale = sur l’axe hypothalamo-hypophysaire

  – Suppriment le pic de LH

  – Absence de l’ovulation.

 Action périphérique :

 Estrogènes

   – Glaire = Filante et abondante

   – Endomètre  = Hyperplasie

Estrogènes + progestatifs

   – Endomètre = Atrophie + Impropre à la nidation

   – Glaire = Pauvre, coagulée impénétrable par les spermatozoïdes.

NB : Les microprogestatifs agissent surtout en perturbant la glaire et l’endomètre, l’ovulation n’est que rarement perturbée.

 

Contraceptif

Action centrale/Bloque

lovulation

Glaire imperméable Endomètre impropre à la nidation
Pilule EP +++ + +
Microprogestatif + +
Progestatif normodosé  

+

 

+

 

+

 

DEPO PROVERA

 

+

 

+

 

+

Implanon + +
DIU hormonal + +

 

   

Efficacité = indice de Pearl

Nombre de grossesses pour 100 années/femme survenant avec un moyen de contraception

Soit Nombre de grossesse survenant chez 100 femmes soumises pendant 1 an à ce moyen de contraception.

L’indice de Pearl est exprimé en pourcentage années femmes

Plus l’indice de Pearl est bas, plus la méthode est meilleure

 

   

1– Les contre-indications d’une contraception hormonale :

 a. Absolues :

Grossesse et Allaitement

ATCD personnels ou familiaux d’accidents CVx

ATCD personnels ou familiaux MVTE

Affections exposant aux thromboses :

 –    Cardiopathies cyanogènes ou décompensées.

 –    Drépanocytose.

 –    SAPL (pas de CI si SAPL familial car il est acquis)

–    Thrombophilie

HTA.

Hyperlipidémies.

Tabagisme excessif après 35 ans.

Diabète insulino-dépendant mal équilibré ou stade de complications dégénératives

Affections hépatiques évolutives et ATCD d’ictère gravidique et cholestatique.

Cancers génitaux hormono-dépendants

–    Sein

–    Endomètre

Indication des progestatifs macrodosés (diminuer la douleur et stabiliser leur taille)

 Tumeurs hypophysaires.

 Migraine (les OP favorisent les vasospasmes)

 Risque d’AVC !

 Endométriose  (DIU ou Lévonorgestrel)

 Hyperplasie de l’endomètre

 

b. Relatives :

ATCD familiaux d’hyperlipidémie, de diabète.

Obésité.

Varices importantes.

HTA pendant les grossesses.

Diabète non insulino-dépendant et Diabète insulino-dépendant bien équilibré

Fibrome utérin

NB : pour les dysthyroïdies équilibrées et les cirrhoses sans insuffisance hépatique, la COP est permise

2– Les contre-indications du stérilet :

a. Absolues :

Antécédents d ’IGH

Antécédents de GEU

Nuligeste

Grossesse

Utérus malformé

Fibromes sous-muqueux ou polypes endocavitaires

Trouble de la crasse sanguine

Traitement anticoagulant en cours.

Cardiopathie valvulaire (risque endocardites)

trorragies ou ménorragies

b. Relatives :

Diabète

Anémie chronique

Utérus cicatriciel

Béance cervico isthmique

Post-partum immédiat (au moins 5 SA après un accouchement).

3Bilan clinique et biologique indispensable avant la prescription d’une pilule :

a. Anamnèse :

Recherche des CI sus cités par l’interrogatoire précis

Traitements actuels de la patiente, notamment la prise de RIFAMPICINE ou d’antiépileptique car ce sont des TTT inducteurs enzymatiques

b. L’examen clinique : indispensable+++

Poids

T.A

Etat du foie et de l’appareil cardio-vasculaire.

Système veineux.

Palpation des seins.

Etat de l’appareil génital.

c.Frottis de dépistage est systématique quel que soit l’âge.

d. Examens nécessaires avant toute prescription sont :

Glycémie à jeun.

Cholestérolémie.

NB : le bilan de la 1ère consultation n’est pas obligatoire pour les patientes non à risque mais il lest après 3 mois

 

4. Le choix de la pilule tient compte

         Age et du profil hormonal de la patiente.

         Contre-indications

         Traitements pris au long cours (inducteurs enzymatiques)

         Convictions de la femme

         Contraintes sociales.

 

a. Pilule faiblement dosée en estrogène et en progestatif :

 PG 2ème génération (lévonorgestrel dans (MICROGYNON) +++

 PG 3ème génération (gestodène dans MINESSE).

Débuter au 3ème jour du cycle

Prise quotidienne 1cp/j X 21j épuisement de la plaquette

A heure fixe

Arrêt 7 jours à la fin de la tablette

Reprendre de la même manière

Ordonnance : durée  pendant 3 cycles

B. Si contre-indication aux estrogènes

Micropilule MICROVAL (Si la femme refuse le stérilet)

1cp dès le 1er jour du cycle mais de manière ininterrompue

C. Si affection utérine ou mammaire non chirurgicale :

PG normodosés

Débuter  5ème jour du cycle

Prise quotidienne  jusqu’au 21ème j (épuisement de la plaquette ) 

Arrêt de 7 jours

5– Quelques situations particulières :

a. Femme 35 ans, sans antécédent, ne fumant pas

Si nulligeste = de 1ère intention OP normo- ou minidosés

Si a déjà accouché = même contraception ou DIU

b. Femmes présentant des facteurs de risque cardio-vasculaire

Microprogestatifs

DIU.

c. Femme présentant un SOPK :

OP avec anti-androgénique (acétate de cyprotérone) DIANE

d.Femme présentant des kystes ovariens fonctionnels symptomatiques :

OP normodosés

e. Femme présentant des méno-métrorragies fonctionnelles ou sur endométriose :

DIU à la PG naturelle lévonorgestrel  = MIRENA

f. Femme >40 ans, femme présentant des ménorragies sur utérus myomateux, préménopause, adénofibrome du sein :

Macro-progestatifs.

g. Post partum, désir d’allaitement :

Microprogestatif

h.Post partum, non désir d’allaitement :

RS protégés (risque de 25% d’ovulation)

Pilule OP ou DIU (au retour des couches)

 

   

A. Contraception hormonale :

Visite de contrôle 3 mois puis tous les ans

   Contrôle porte sur

    – Saignements inter-menstruels + Aménorrhée

    – Céphalées (risque de migraine AVC)

    – Tension mammaire + Mastodynie (risque de K. sein)

   + Examen clinique complet

   + Même bilan biologique de départ (anomalie révélée par les OP)

Frottis tous les 3 ans 

B. Contraception au DIU :

Surveillance 1 mois puis tous les 6 mois.

   Contrôle porte sur

     – Tolérance au niveau de la menstruation.

     – Col normal, glaire doit être claire.

     – Les fils doivent être visibles et non ascensionnés

     – Utérus et les CDS doivent être indolores.

  Signes anormaux faire consulter :

     – Retard des règles inhabituel

     – Métrorragies

     – Douleurs

     – Leucorrhées sales

     – Fièvre

   

Elle est utilisée quel que soit le moment où ce rapport est intervenu dans le cycle

A. Contraception d’urgence hormonale = Lévonorgestrel-NorLevo® :

Modalités

– Comprimé (1,5mg) à prendre

– Plus tôt possible (< 12heures) au plus tard dans les 3 jours (72 heures)

– Après le rapport sexuel non ou mal protégé ;

Efficace de 80 à 98 %

Mécanismes d’action :

– Inhibe et retarde l’ovulation

– Retarde le passage des spz par ralentissement des cils tubaires

– Empêche la nidation

CI : Aucune

Informer la patiente d’un risque de spotting

B. Contraception d’urgence non hormonale = DIU au cuivre

Il doit être posé dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque

Fiable à 99.9% 

 

DCI Dosage en estrogène Spécialité

C2G

Lévonorgestrel/

Ethinylestradiol

 

30 μg

MICROGYNON

C3G

 

Gestodène/éthinylestradiol

 

15 μg

MINESSE
 

Gestodène/éthinylestradiol

 

20 μg

HARMONET

Progestatifs non norstéroidiens

Chlormadinone

/éthinylestradiol

 

30 μg

 

BELARA

 

Drospirénone/éthinylestradiol

 

30 μg

JASMINE