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Dysphagie

1. Déglutition

Préhension des aliments

Préparation dans la bouche,

Propulsion de la bouche vers l’estomac

Protection des voies respiratoires

2. Dysphagie

Sensation de blocage ou de gêne ressentie lors du passage bol alimentaire survenant au cours de la déglutition

Souvent liée à :

– Lésion de l’œsophage, masse sténosant la lumière

– Lésions de la muqueuse œsophagienne sans sténose

anorexie : perte d’appétit sans gêne lors de l’alimentation

Sensation de boule dans la gorge (manifestation d’angoisse)

NB : Devant une dysphagie, il faut toujours craindre un cancer de l’œsophage

 

Dysphagie oro-pharyngée Dysphagie œsophagienne
 

 

Pendant la phase de déglutition volontaire

Initiation de la déglutition

Propulsion du bol dans l’œsophage

Siège cervical haut

Fausses routes +++

Régurgitations nasales +++

Déglutitions répétées

Voix gargouillante humide

Stagnation alimentaire dans l’hypopharynx

 

 

 

 

Après la phase de déglutition volontaire

Siège rétro-sternale

 

Causes mécaniques :

  Tumeurs pharyngées et œsophagiennes

Causes neurologiques :

  Altération de la commande nucléaire ou supranucléaire,

  Innervation motrice ou sensitive

  Transmission neuromusculaire des muscles du pharynx et de SSO

   

Ancienneté

Mode d’installation

Progressif:  cause organique

Brutal:  Corps étranger ou abcès cervical

Evolution

Chronique

Paroxystique

Type de dysphagie

Aux solides

Aux fluides

Paradoxale

Orientation étiologique

1. Dysphonie + Dyspnée + Toux + Hypersialorrhée

Paralysie laryngée

Obstacle laryngotrachéal

2. Dysphagie douloureuse (=odynophagie)

Oesophagite

Troubles moteurs de l’œsophage (achalasie, spasmes diffus oesophagiens)

3. Régurgitations + Pyrosis

Reflux gastro pharyngé

RGO

4. Otalgie réflexe

Pharynx ou le vestibule laryngé (++ cancer)

 

A but étiologique quand la dysphagie est révélatrice

1. FOGD

  Examen endoscopique de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum jusqu’en D2

  Permet de

       – Rechercher une lésion de l’œsophage

       – Réaliser des biopsies

  Biopsies systématiques  devant toute lésion

  Biopsies systématiques œsophagiennes étagées pour rechercher une  œsophagite  à  éosinophiles

2. Transit oeso-gastro-duodénal

  Pas systématique

   Si sténose œsophagienne non franchie par l‘endoscope  :

  Permet de préciser la hauteur de la sténose

3. Scanner thoraco-abdominal

  Pas systématique

  Si aspect de compression extrinsèque de l’œsophage en endoscopie

  Permettent de rechercher une lésion pulmonaire ou médiastinale comprimant l’œsophage.

4. Endoscopie ORL aux tubes rigides

5. IRM du tronc cérébral

  Dysphagie sans preuve étiologique

A but fonctionnel et étiologique

1. Manométrie œsophagienne

  Toujours en 2ème intention, après FOGD

  Recherche un trouble moteur œsophagien

2. Etude nasofibroscopique de la déglutition

  Dysfonction du SSO

  Fausses routes

3. Radiocinéma ou vidéofluoroscopie

  Atteintes du SSO

 

   

Cause organique :

  Récente

  Progressive

  Initialement pour les solides puis les liquides ou non

Cause fonctionnelle :

  Intermittente et brutale

  Prédominante pour les liquides = paradoxale

  Manœuvres facilitantes (valsalva, absorption d’une grande quantité de liquides,…).

 

   

A. Dysphagie oropharyngée

1. Cancer des VADS

  Installation progressive +/- douleurs +/- otalgie

  Carcinome épidermoïde +++

  DG =   Endoscopie des VADS + biopsies

  TDM =  Bilan d’extension

Rq : Cancer du pharynx = cancer des sinus piriforme

2. Corps étranger pharyngé

  Dysphagie brutale et douloureuse

  Si CE méconnu = abcédation

3. Diverticule pharyngo-oesophagien de Zinker

  Hernie de la paroi hypopharyngée postérieure au-dessus du SSO

 

  Sujet plus de 60 ans

  Clinique

        AEG

        Dysphagie haute, intermittente et indolore

        Régurgitation spontanée des aliments non digérés

        Fausses routes avec pneumopathies d’inhalation

        Toux nocturne de décubitus

        Haleine fétide

        Hypersialorrhée

        Bruits hydro-aériques au cou

  TOGD =  Image diverticulaire en regard C6 – C7

  Nasofibroscopie = Signe de la marée = pathognomonique (bouchée disparait dans

l’hypopharynx puis réapparait)

  TTT chirurgical

        Myotomie du muscle crico-pharyngé

        + Diverticulotomie

  Evolution spontanée

        Pneumopathie

        Perforation

        Fistule

        Cancérisation

4. Lésions inflammatoires oropharyngées

  Epiglottites

  Angine

  Amygdalite chronique

5. Causes neurologiques et neuromusculaires

  Myasthénie

  Dysphagie est fréquemment révélatrice

  Dysphonie + Ptosis + Diplopie

  Caractère fluctuant aggravé par la fatigue.

  DG = bloc neuromusculaire à EMG + Ac anti-Rc-Ach + Test thérapeutique

  Paralysie des nerfs crâniens = Nerf X (vague) = TDM

  Immobilité laryngée unilatérale

  Signe du rideau (paroi pharyngée postérieure se déplace vers le côté sain)

  Stase salivaire dans le sinus piriforme homolatéral

  Troubles de la sensibilité homolatérale

  SLA

  Maladie dégénérative de la corne antérieure

  Atteinte motrice pure

 

  Myopathies

  Contexte familial

  Dysphagie progressivement croissante

  AVC

  SEP

  Maladie de Parkinson

B. Dysphagie œsophagienne

a. Causes organiques

1. Cancer de l’œsophage

  Terrain alcoolo-tabagique

  90% épidermoïde (2/3 sup)

  10% ADK (1/3 inf – endobrachyeosophage)

  Extension lymphatique anarchique  saut de relais

  Dysphagie précoce

  Dysphonie  n.récurrent

  Hoquet  n.phrénique

  Sdr de Claude Bernard Horner  plexus sympathique :

Diagnostic

  FOGD + biopsies

  Si cancer superficiel

  Coloration lugol : fixe les lésions tumorales

  Bleu de Toluidine : se fixe sur les zones saines

 Bilan d’extension

  Examen clinique

  Examen ORL

  TDM thoraco-abdomino-pelvienne

  FOGD

  Echoendoscopie

  Fibroscopie bronchique

TTT

  T1 – T2  oesophagectomie + coloplastie

  T3 – T4  RT + CT

2. Sténoses œsophagiennes

a. Sténose caustique (non pas œsophagite)

  Dysphagie intense, permanente

TOGD  par la gastrographine (pas de baryte)

  Sténose unique ou sténoses étagées

  Arrêt du PDC en queue de radis

TTT

  Dilatation chirurgicale

b. Sténose peptique

  Installation progressive, permanente

  ATCDS de RGO

TOGD

  Sténose axiale, régulière, courte et bas située

  Œsophage sus-jacent est souple et dilatée en entonnoir

Endoscopie + Biopsie = Risque de :

  Métaplasie (endobrachyoesophage)

  Cancérisation (ADK)

3. Œsophagite infectieuse  candidosique

  Dysphagie douloureuse

4. Œsophagite post-radique

5. CE œsophagiens

  Dysphagie douloureuse

  CE = aliment + pièce de monnaie + pile (risque de perforation + fistule + sténose IIaire)

  Complication principale = perforation :

  Douleur thoracique à projection postérieure

  Emphysème cervical

  Médiastinite = fièvre + AEG

5. CE œsophagiens

  Dysphagie douloureuse

  CE = aliment + pièce de monnaie + pile (risque de perforation + fistule + sténose IIaire)

  Complication principale = perforation :

  Douleur thoracique à projection postérieure

  Emphysème cervical

  Médiastinite = fièvre + AEG

6. Compression extrinsèque

  ADP médiastinale

  Tumeurs médiastinales

  Tumeurs thyroïdiennes

  Anévrysme aortique

Hypertrophie de l’OG

Dysphagie Lusoria :  Anomalie de la naissance de l’artère sous-clavière droite qui comprime la partie postérieure de l’œsophage

6. Diverticule épiphrénique

  Diverticule de pulsion favorisé par TMO sur les 6 derniers cm de l’œsophage thoracique

  TOGD + FOGD

7. Anneau de Schatzki

  Diaphragme muqueux du bas œsophage au-dessus d’une hernie hiatale

  Dysphagie intermittente

  ATCDS d’irradiation cervicale

8. Sdr de Plummer Vinson

  Femme jeune

  Carence en fer

  Signes cutanéo-muqueux de sidéropénie

  Dysphagie haute, permanente

TOGD

  Image d’encoche sur la paroi antérieure de l’œsophage cervical

FOGD + biopsies

  Diaphragme circulaire oui semi-circulaire cervical

  Cancérisation fréquente

b. Causes fonctionnelles

1. Achalasie du SSO

  Dysphagie indolore

  Fausses routes

Manométrie

  Absence de relaxation du SSO à la déglutition

TTT

  Myotomie du muscle crico-pharyngien

2. Maladie des spasmes diffus d e l’œsophage

  Age > 50 ans

  Dysphagie capricieuse

  Crises douloureuses rétro-sternales pseudo-angineuses

Manométrie

  Contractions d’amplitude et de durée prolongée  non propagées

  Alternant avec des ondes normales

  SIO normal

TOGD

  Aspect en collier de perles au niveau du 1/3 inférieur de l’œsophage

3. Sdr des c o ntra c ti o ns œso p ha g i enn es do u l ou reu s es  ( œs o ph ag e  casse-noisette)

  Dysphagie stimulée par les repas

  Douleur thoraciques

Manométrie

  Contractions oesophagiennes toujours propagées

  ↑ très importante de durée + amplitude des ondes péristaltiques

  SIO normal

TOGD

  Pseudo-divrerticules étagés

4. Sdr neurologiques

       AVC

       Trauma crânien

       SEP

       SLA

       Neuropathie diabétique

5. Porphyrie aigue intermittente

6. Maladies de systèmes

7. Achalasie secondaire ou pseudo-achalasie

Infiltration néoplasique de la jonction œsogastrique secondaire à :

       Cancer du cardia

       Cancer de l’œsophage

       Cancer de poumon + sein + pancréas + utérus + prostate

       Maladie de Chagas (parasitaire : trypanozoma Cruzi

8. Achalasie (mégaœsophage idiopathique)

Epidémiologie

  3ème – 5ème décennie

  Sexe ratio = 1

Pathogénie

  Atteinte de l’innervation intrinsèque (cholinergique) de l’œsophage

 A  l’état normal

  Il existe au niveau du corps de l’œsophage une activité inhibitrice induite par la

déglutition

  La levée progressive de haut en bas de cette inhibition permet au système cholinergique excitateur de générer des ondes propagées

 Dans l’Achalasie

  La disparition de cette activité inhibitrice

  Simultanéité des contractions + Absence de relaxation du SIO

Clinique

  Dysphagie

        Paradoxale

        Capricieuse

        Parfois douloureuse

  Régurgitation

  Douleurs thoraciques

  Amaigrissement

Examens complémentaires

1. FOGD

  Elimine une cause organique

  Ressaut = spasme du cardia = Résistance souple du cardia vaincue par la progression du fibroscope

  Aspect en rosette : plis convergents vers un orifice cardial punctiforme

  Stase oesophagienne

2. Manométrie

  Apéristaltisme du corps de l’œsophage à la déglutition

  Défaut de relaxation du SIO à la déglutition

  Hypertonie au repos du SIO (inconstant)

3. Transit baryté de l’œsophage (non nécessaire)

  Aspect effilé, régulier et bien centré de la jonction de l’œsophage  en queue de radis

  Dilatation progressive du corps de l’œsophage

4. Radiographie de thorax : Disparition de la poche à air gastrique

 Evolution

  Œs o p h ag i te  d e  s tas e

  Complications respiratoires

        Infections broncho-pulmonaires

       Abcès du poumon

    Ca n c er  d e  l ’œso p ha g e  ( ép id ermo ï d e)

Traitement

  Médical

        Dérivés nitrés (Risordan)

       Inhibiteurs calciques (Adalate)

  Endoscopique

       Dilatation pneumatique du SIO

       Injection de toxine botulinique

  Chirugical

        Cardiomyotomie extra-muqueuse de Haller

 

 

NB : Les causes de dysphagie aigues sont :

  Infections = angines + phlegmon péri-amygdalien + phlegmon pharyngé

  Corps étrangers œsophagiens + oro-pharyngés

  Œsophagite caustique