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Fracture ouverte

– Les fractures ouvertes de la jambe sont des fractures : 

     1. Extra articulaires = intéressant la diaphyse =  fracture de la jambe

     2. Comportant une communication entre = foyer de fracture et l’air ambiant =  ouverte

– Urgence médico-chirurgicale fréquente

Homme jeune, victime d’un accident à haute énergie (AVP, accident de travail). Grave situation superficielle du tibia + revêtement cutané antérieur vulnérable. TTT urgent, associant : ATB + VAT + chirurgie.

– Complications, dominées par l’infection et la pseudarthrose

   

 Le squelette jambier est formé par deux os :

  Tibia

  Fibula (péroné)

La fibula est unie au tibia par :

     Système ligamentaire au niveau des articulations péronéo-tibiales supérieures et inférieures

     Membrane inter osseuses, qui joue un rôle important dans la stabilité des fractures.

La face interne du tibia est :

      Dépourvue d’insertions musculaires

      Peau en regard qui est fine peu mobile et mal vascularisée.

L’extrémité inférieure du tibia est :

  Zone mal vascularisée par l’absence d’insertion musculaire à ce niveau

 

La vascularisation du tibia est assurée par un triple système :

A- Artère Nourricière centro-médullaire :

  Issue du tronc tibio-fibulaire, elle aborde le tibia à la jonction 1/3 supérieur, 2/3 inférieur

  Vascularise la face endostée et la plaque métaphysaire de l’os cortical.

B- Artères métaphysaires :

  Vascularisent chaque métaphyse

  S’anastomosent avec l’artère nourricière.

C- Artère périostée :

  D’origine musculo aponévrotique

  Irrigue la face externe de la corticale

   

Toutes les fractures consolident en traversant 4 étapes, dont les 3 premières constituent la période d’union.

1ère étape : Hématome + Réaction inflammatoire  dès 8ème jour

2ème étape : Cal mou = cal conjonctif du 20 au 30ème jour

  Formation de  tissu de granulation

  Elaboration de  substance ostéoïde par les ostéoblastes

3ème étape : Cal dur = ossification ou minéralisation du cal mou  30 au 50ème

4ème étape : Période de remodelage-modelage

  Remodelage : restitue à l’os sa  structure originale : le cal dur est remplacé par un os haversien bien orienté.

  Modelage : rend à l’os sa  forme initiale avec réapparition du canal médullaire.

   

Après une fracture ouverte de jambe, la contamination peut être : 

a- Immédiate – primaire – exogène :

    Germes commensaux de la flore cutanée (staphylocoque, propionibacterium)

    Germes environnementaux (BGN, clostridium, perfringens)

Considérée comme constante par atteinte des parties molles  l’ATB précoce.

b- Secondaire :

  Liée aux germes sélectionnés par le TTT , résistants

   

2.1 Selon le type du choc : 

a- Fracture par choc direct +++ :

  Fracture au niveau du point d’impact

  Ecrasement

  De dehors en dedans

  Agent vulnérant EXTÉRIEUR (pare-choc d’une voiture)

  Lésions ÉTENDUES des Parties Molles

  Fracture  COMPLEXE, COMMINUTIVE, parfois PDS Osseuse

  Risque élevé de syndrome des loges

  Plus grave car insémination des germes de l’extérieur vers l’intérieur.

b- fracture par choc indirect :

  Fracture siège à distance du point d’impact

  De dedans en dehors

  Fractures SIMPLES

  Spiroïde par torsion  ouverture  PUNCTIFORME

  Transversal par flexion  plaie  TRANSVERSALE

2.2 Selon l’énergie :

a- Traumatisme à faible énergie :

  Fractures simples.

b- traumatisme à haute énergie :

  Fractures simples ou comminutives.

   

1. Lésions osseuses

A. Type de fracture

a. Fractures simples = 2 fragments

  Fractures transversales ou obliques courtes

Généralement  traumatisme direct

Siège médio-diaphysaire

Fractures  instables

  Fractures obliques longues et spiroïdes

Mécanisme  indirect par torsion

Si fracture ouverte = ouverture se fait de dedans en dehors  peu ou non souillée

Fractures  +/- stables

b. Fractures complexes 

  Fractures à 3ème fragment = 2 fragments principaux + 3ème fragment

 

Fragment de siège antéro-externe = 3ème fragment à coin de flexion

 

Fragment de siège postéro-interne = 3ème fragment en aile de papillon

 

        Mécanisme indirect par flexion

        Détaché du périoste

        Instable

        Ouverture cutanée ++

        Mauvais pronostic = source

d’instabilité + pseudarthrose

 

        Mécanisme par torsion

        Garde des attaches périostées

        Stable

        Ouverture cutanée rare

        Meilleur pronostic

  Fractures bifocales

Deux traits de fracture

Traumatisme violent, direct souvent par écrasement

Instables, consolidation lente

Pseudarthrose fréquentes

Risque important de syndrome de loges

  Fractures comminutives

Fracture composée d’au moins 4 fragments = une partie de la diaphyse est détruite

Instables

Consolidation lente et aléatoire

NB : Fractures instables

1. Oblique longue +/-

2. Spiroïde +/-

3. Complexe +++

    3ème fragment en coin de flexion

    Bifocale

    Comminutive

 

b. Siège de la fracture

1. Fractures diaphysaires

Plus de 80% des fractures de jambe

2. Fractures ¼ proximal = fracture sous-tubérositaire

Consolidation rapide (os spongieux bien vascularisé)

Risque de lésion artérielle a. poplitée = Fracture à gangrène

Vérifier les pouls distaux

Angio-TDM des MI ou artériographie en cas de doute

3. Fractures du ¼ distal = 3 problèmes :

Risque de pseudarthrose (précarité de la vascularisation)

Difficulté de contention et de stabilisation d’autant plus qu’il s’agit d’une fracture

comminutive.

Difficulté de couverture par un lambeau local

4. Fracture isolée du tibia

Mécanisme direct

Trait simple = transversal ou oblique court

Siège médio-diaphysaire

Risques = Déplacement secondaire + Retard de consolidation + Pseudarthrose (absence

de compression dans le foyer tibial à cause de l’intégrité de l’attelle péronière)

Déplacement de la fracture

1. Translation

2. Chevauchement

3. Angulation

4. Rotation

 

2. Lésions cutanées 

Fréquentes

Risque infectieux +++

a. L’ouverture cutanée :

La plus grave car fait communiquer le foyer de fracture avec l’extérieur

De dedans en dehors

Mécanisme indirect

Fracture simple

Plaie peu souillée

 

De dehors en dendans

Mécanisme direct

Fracture complexe

Plaie large et souillée

Risque infectieux très important

 

 

b. La contusion cutanée :

Ecrasement des tissus

Risque de  nécrose secondaire

Aggraver une ouverture cutanée ou  rendre ouverte une plaie initialement fermée

 

Caractérisée par : 

Fin piqueté hémorragique = pétéchies

Ecchymose

Hématome sous dermique

Zone hyposensible

 

Le décollement cutané

Rupture de connexions entre la peau et l’aponévrose

Crée un hématome sous cutané

Risque de nécrose secondaire avec mise à nu du foyer

 

 

Classification Cauchoix-Duparc + Mechâalany

 

Type I

 

Plaie punctiforme, linéaire à bords nets non contuse

 

Permet la suture sans tension après parage

 

Type II

 

Plaie associée à :

Décollement même fermé

Contusion

Lambeau de vitalité douteuse.

Risque de nécrose secondaire

 

Suture avec tension possible, après parage

Type III Perte de substance cutanée avant ou

après parage

Suture cutanée

impossible

 

Type IV

 

PDS cutanée hémi-circonférentielle

 
 

Type V

 

PDS cutanée supérieure à l’hémi- circonférentielle

 

 

NB : La classification de Cauchoix est évolutive de ce fait elle n’est définitive qu’après parage en salle d’opération

 

3. Lésions artérielles 

a. Types de lésions sont :

Rupture artérielle

Compression par un fragment osseux déplacé

Contusion artérielle pouvant aboutir à une thrombose secondaire

b. Dépistage de complications

Palper le pouls tibial postérieur et pédieux

Coloration  et chaleur du pied

Palper le mollet parfois siège d’un hématome compressif

 

CAT si doute = Angio-TDM des MI sinon Artériographie des MI 

NB : Rechercher une lésion artérielle surtout si fracture métaphysaire haute, Risque d’ischémie aigue

 

 

4. Lésions nerveuses

1. Section

2. Contusion

3. Compression

4. Elongation

 

 SPI ou le Nerf tibial postérieur +++

Déficit de la flexion plantaire

Anesthésie de la plante du pied

SPE = fractures du col de la fibula

Déficit de flexion dorsale des orteils et du pied

Anesthésie de la face dorsale de la 1ère commissure

 

NB : Le syndrome des loges peut être à l’origine de lésions nerveuses

 

1. Réanimation : 

  VVP

  Remplissage

  NFS + GS + Bilan d’hémostase 

2. Traitement antalgique +++

3. Toilette de la plaie

  Laver abondamment

  Enlever les corps étrangers souillants

  Détersion à minima

  Pansement stérile bétadiné

4. Immobilisation provisoire du foyer de fracture

  ATTELLE (+ + + COTON)

  +/- précédée d’une réduction par manoeuvres externes

5. Antiobiothérapie IV = systématique

  Plutôt possible

  Voie intraveineuse

  Amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j + Gentamicine 3mg/Kg /j pendant 3 à 5 j

NB : En cas d’allergie aux bêtalactamine, l’association clindamycine + aminoside

6. Prophylaxie antitétanique = SAT + VAT = systématique

  OBLIGATOIRE pour toute fracture ouverte

  Sauf en cas d’immunisation datant de moins de 5 ans.

   

  Rx jambe F+P prenant les 2 articulations 

Permet de préciser :

  Siège de la fracture

  Type

  Déplacement

  Rechercher des refonds articulaires

  Corps étranger radio opaques.

  Rx thorax = bilan pré-anesthésie

   

Fracture ouverte = URGENCE

Délai de 6 HEURES : Temps pour préparer le Malade

Risque infectieux +++

A. Buts du TTT

  Sauver la VIE du Patient

  Sauver le MEMBRE

  Sauver la FONCTION

B. Détersion+ Lavage

En SALLE OPÉRATOIRE, sous Anesthésie

1. Détersion (brossage) :

  Atraumatique

  Brossage soigneux des extrémités osseuses SANS dépérioster l’os adjacent

2. Lavage au sérum physiologique

  Abondant mais doux

C. Débridement + Parage 

TOUTES les fractures ouvertes nécessitent un PARAGE chirurgical ++

  Exploration de tous les plans atteints

  Ablation des tissus contaminés, dévitalisés ou morts.

  Curetage des extrémités fracturaires

  Lavage à la seringue des cavités médullaires

 

D. Stabilisation osseuse (OBJ 11) 

1. Traitement orthopédique :

  Plâtre cruropédieux

Nombreux Inconvénients :

  Polytraumatisme

  Stabilité médiocre

  Surveillance Impossible de l’état cutané, en dépit de fenêtres

  Risque d’aggravation des lésions cutanées

  Traction continue

  TTT d’attente avant la chirurgie.

2. Traitement chirurgical :

  Enclouage Centro-Médullaire :

  Fractures fermées

  Ostéosynthèse par plaque :

  Inadéquate dans les fractures type II ou III

  Risque Majeur de nécrose cutanée

  Infection osseuse  échec de fixation.

  Fixateur externe = méthode de choix

–    Principaux inconvénients :

  Difficultés de réduction

  Infections sur fiches

–    Avantages

  Geste rapide

  Meilleur contrôle des lésions cutanées

  Synthèse du péroné

3. Indications

  Cauchoix I

  ECM reste la meilleure indication particulièrement chez l’adulte. Chez l’enfant on

préconise le traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux.

  Cauchoix II :

  ECM

  Fixateur externe +++

–    Plaie souillée

–    Doute sur la vitalité cutanée

  Cauchoix III :

  Fixateur externe

  Amputation (en URGENCE)

  – Ischémie > 6 heures

  – Lésion 2 axes vasculaires + Section du n. Tibial postérieur (SPI)

  Il faut toujours essayer la conservation du membre et une réparation vasculo- nerveuse si possible. 

E. Couverture de l’os = Fractures ouvertes

  Cicatrisation assistée ou dirigée +/- greffe cutanée

  Indication = Perte de substance limitée

  Ne nécessite pas de geste de couverture cutanée

  Lambeaux de couverture

  Avantage = Vascularisation de la zone périfracturaire

  Indication = Perte de substance importante

   

A. Consolidation :

  Délai de 3 à 6 Mois

  Au-delà = PSEUDARTHROSE +++

B. Ouverture cutanée

  Délai de Consolidation X 2

  Risque de Pseudarthrose X 3

  Risque d’Infection X 5 

C. Complications

a. Complications immédiates 

  Cutanée

  Vasculaire

  Nerveuse

b. Complications précoces ou secondaires

  Infection  Septicémie  : Pronostic Vital

  Gangrène gazeuse = Germes Anaérobies +++  Amputation

  Nécrose cutanée

  Déplacement secondaire

  Embolie graisseuse

  Complications thrombo-emboliques  : TTT systématique par H.B.P.M.

  Syndrome des loges ->  Aponévrotomie de décharge en urgence

–     DG clinique =

–    Douleurs du mollet résistante au traitement usuel et augmentant à la flexion dorsale des orteils + Pouls présent

–    Paresthésies.

–    Hypoesthésie de la face dorsale de la 1ère commissure

–    Tension excessive au niveau des loges.

NB : l’ouverture cutanée ne diminue pas le risque de syndrome des loges.

c. Complications tardives 

  Cal vicieux

–    Réduction insuffisante

–    Déplacement secondaire

  Retard de consolidation

  Pseudarthrose septique ou aseptique = absence définitive de consolidation

–     Clinique  = Douleur + Mobilité anormale + Fistule (septique)

–    Radiologique = Condensation des berges osseuse + PDS osseuse + séquestre osseux (septique)

  Ostéite

–    Infection osseuse chronique (sur un os consolidé)

–    Succède à une fracture ouverte ou à un abord chirurgical

  Eléphanthiasis

  Raideur Articulaire : Genou et Cheville

  Algodystrophie

 

NB : Facteurs de risque de pseudarthrose

  Traumatisme à haute énergie à grand déplacement

  Fractures ¼ Inf. de Jambe

  Fracture ouverte

  Fracture comminutive

  Dépériostage +++

  Perte de Substance (PDS) Osseuse

  Dégâts importants des parties Molles

  INFECTION +++

  TABAC +++

  Diabète

   

But 

  Récupère une fonction normale

  Indolence

  Mobilité articulaire normale

Moyens

  Thérapies manuelles

  Appareils de renforcement

  Appareils d’aide à la marche

Indications = selon la consolidation

J1 – J45

  Pas d’appui

  Antalgie

  Réveil musculaire (contraction isométriques des muscles)

J45 – J90

  Appui partiel

  Renforcement

  Travail proprioceptif

> J90

  Appui total

  Renforcement