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Etats dépressifs

1.1 Définition :

 Association 3 signes fondamentaux :

1. Humeur dépressive

2. Inhibition psychomotrice ou perte de l’élan vital

3. Troubles instinctuels (appétit, sommeil, libido)

Durée EDM = 2 semaines

 2 étapes :

  Diagnostic positif

  Diagnostic étiologique

 NB : Examen somatique nécessaire pour :

  Evaluer le retentissement somatique

  Eliminer une étiologie organique

  Eliminer les éventuelles contre-indications du TTT

 

1.2 Diagnostic positif de dépression (objectifs 1)  3 symptômes :

 1) Dépression de l’humeur :

 Symptôme principal

 Sentiment d’ennui (dépression réactionnelle)  vécu pénible et douloureux (mélancolie)

 Typiquement :

  Tristesse intense

  Découragement, désespoir

  Douleur morale, désir de mort

  Dégoût de tout

  Perte d’intérêt pour les activités antérieures

  Anhédonie : perte de plaisir

  Tendance au repli et à l’isolement

 Peut être remplacée par :

  Dysphorie : irritabilité, colère agressive : enfant et adolescent

  Hypersensibilité émotionnelle

  Sentiment douloureux d’indifférence affective, anesthésie

  Souffrances et douleurs corporelles : chez le vieux

 N.B:

 Très Souvent associée à l’anxiété (hyper vigilance et agitation)

 Anxiété est responsable de raptus anxieux et de passage à l’acte suicidaire

surveillance particulière

 Humeur dépressive : triade de Beck

1. Vision négative de soi + baisse de l’estime de soi

2. Vision négative de l’avenir

3. Vision négative du monde qui devient inintéressant voire menaçant

2. Ralentissement psychomoteur :

  Sur le plan Moteur « bradykinésie »

  Gestes rares, lents

  Mimique pauvre, figée

  Voix abaissée, monotone : Aprosodie

  Discours lent pauvre : Bradyphémie

  Réponses brèves entrecoupées par des pauses

  Clinophilie : ne pas bouger du lit

  Sur le plan psychique « bradypsychie »

  Trouble attention, concentration

  Pensées lentes, laborieuses

  Monoïdéisme ou anidéisme

  Fatigue plus fréquente, plus précoce, allant jusqu’à épuisement, prostration

 N.B : Le patient est conscient de ce ralentissement psychomoteur

N.B : Variation nycthémérale des troubles +++

  Accentuation le matin, au réveil

  légère amélioration en fin de journée

 3. Symptômes somatiques :

  Trouble du sommeil :

  Insomnie matinale ++ (dépression endogène)

  Insomnie d’endormissement (dépression exogène) ou insomnie mixte

  Parfois hypersomnie non réparatrice

  Troubles digestifs :

  Anorexie

  Boulimie

  Amaigrissement

  Nausées

  Ballonnement

  Plus rarement hyperphagie

  Troubles sexuels :

  Baisse de la libido

  Impuissance/ frigidité

  Aménorrhée

  Urinaire: pollakiurie

  Cardiovasculaires : tachycardie, hypotension+++

  Musculaires : fatigue, tension, contracture

  Neuromusculaires : céphalées, paresthésie

 4. Eliminer une Dépression due à une cause organique, à une substance ou iatrogène

  

2.1-Selon l’intensité :

 État dépressif léger, moyen ou sévère

2.2-Formes sémiologiques :

 a) Forme Mélancolique (endogène)

 Forme sévère

 Sans facteur déclenchant

 ATCD familiaux souvent retrouvés

 Elle regroupe :

  Perte de plaisir

  Humeur dépressive intense qualifiée de douleur morale

  Aggravation matinale

  Important ralentissement psychomoteur

  Insomnie matinale (de fin de nuit)

  Absence de réactivité à la sollicitation de l’entourage

  Anesthésie affective

  Risque de suicide majeur, constant, qui peut apparaître à la troisième semaine du traitement  hospitalisation prolongée

  Répond très bien au traitement antidépresseur et à la sismothérapie

 b) Forme catatonique :

  Négativisme psychomoteur : retrait, opposition, refus de la main tendue.

  Inertie : inactivité, torpeur, stupeur.

  Catalepsie : perte de l’initiative motrice, plasticité, maintien des attitudes spontanées et imposées

  Hyperkinésie : bizarreries (gestes stéréotypés, grimaces, écholalie, echopraxie)

 CAT : ECT

 c) Forme atypiques :

  Hyperphagie (prise de poids)

  Hypersomnie

  Sensibilité au rejet

2.3-Selon la prédominance symptomatique

 a) Forme anxieuse :

  Symptômes anxieux physiques ou psychiques qui masquent le Ralentissement psychomoteur

  Risque suicidaire important (raptus anxieux)

 b) Forme délirante :

 Congruent à l’humeur : thème de

Culpabilité
Incurabilité
Ruine
Damnation
Négation d’organe (syndrome de Cotard)

                   Syndrome de Cotard :

1. Négation d’organe
2. Négation du monde
3. Immortalité éternelle
4. Damnation

 Non congruent à l’humeur : Thème de

  Persécution

  Empoisonnement

  Référence

 c) Forme Stuporeuse :

  Stupeur et mutisme masquent l’activité délirante d’incapacité et d’incurabilité

  Douleur morale importante

2.4-Selon l’âge :

 a) Forme de l’enfant:

 Trompeuse : comportement ludique ou échec scolaire

 b) Forme de l’adolescent:

  Fréquente

  Équivalents dépressifs : trouble des conduites (toxicomanie, passage à l’acte…)

 c) Forme du sujet âgé :

 Forme Pseudo-démentielle : importance des troubles cognitifs (troubles de la mémoire,

 de l’attention, de la concentration…)

 Forme confuse

 Forme hypocondriaque : plaintes somatiques au 1er plan

2.5-Formes Trompeuses :

 a) Forme hostile :

 Troubles du caractère au premier plan : irritabilité, intolérance sensitive, sensorielle et impulsivité

 b) Dépression masquée et équivalents dépressifs :

Masquée = manifestations somatiques au 1er plan :

  Céphalées

  Fatigue générale et musculaire

  Paresthésie.

  Douleurs diffuses, imprécises, variables, matinales et rebelles aux antalgiques

Equivalents dépressifs :

  Troubles du caractère

  Symptômes névrotiques

  Troubles des conduites ou d’alcoolisme

2.6-Formes évolutives :

 a) Forme saisonnière :

  Femme++

  Age de début 23 ans

  Hypersomnie, hyperphagie avec prédilection pour les hydrates de carbone

  Débute octobre-décembre et dure 3 à 4 mois et guérit au début du printemps (mars et avril)

  Sujets attirés par la lumière

  Syndromes prémenstruels majeurs

  Photothérapie +/- Antidépresseur

 b) Forme résistante :

Définition = inefficacité de 2 traitements antidépresseurs prescrits à dose thérapeutique durant

6 à 8 semaines

2.7-Trouble dysthymique :

  Humeur dépressive chronique

  Qui survient plus d 1 jour sur 2

  Pendant au moins 2 ans

 NB : Intensité de l’humeur dépressive moins importante que EDM

2.8. Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive :

  En réaction à un facteur de stress psychosocial identifiable dans les 3 mois précédents

  Durée pas plus de 6 mois

  Disparaît toujours une fois le facteur de stress a disparu

2.9- Dépression endogène/ exogène : 

 Symptomatologie Dépression endogène Dépression exogène
Ralentissement marqué

 

Idées délirantes

 

Troubles somatiques marquées

 

Aggravation  matinale

 

Réactivité à l’environnement

 

Responsabilité imputable à soi même

 

Responsabilité imputable aux autres

+

 

+

 

+

 

+

 

 

+

 

 

 

 

 

+

 

 

+

Etiologie Dépression

endogène

Dépression

exogène

Facteurs déclenchant

 

Antécédents familiaux

 

+

+

 

Dépression exogène :

  Déclenché par un facteur exogène (conflits interpersonnels, difficultés financières, déceptions amoureuses…)

  Humeur souvent réactivable

  Inhibition psychomotrice modérée

  Insomnie d’endormissementInsomnie matinale de la dépression endogène

  Anxiété majeure  risque suicidaire ++

  S’accentue durant la journée, maximum le soir

2.10-Dépression secondaire à une affection organique :

  Pas de facteur psychologique déclenchant

  Pas ATCDS personnel ou familial

  Signes d’appels : céphalées, tremblements, crise comitiale

  Sémiologie atypique : confusion, perplexité anxieuse

 Causes les plus fréquentes :

  Affection neurologique : tumeur, parkinson, épilepsie, SEP…

  Affection endocrinienne : hypothyroïdie, Addison, cushing…

  Affection infectieuse : SIDA, Tuberculose,

  Cancers

2.11- Dépression secondaire à une Intoxication iatrogène ou à un abus de substance

 Sevrage alcoolique

 Toxicomanie : stupéfiants, amphétamine, anorexigènes

 Médicaments :

  Antihypertenseurs

  α- methyl dopa

  Clonidine

  βbloquants

  Corticoïdes

  Neuroleptiques

  Isoniazide

  Oestro-progestatif

  Chimiothérapie

  Immunosuppresseurs

2.12-Dépression secondaire à un autre trouble mental :

Tous les troubles psychiatriques : troubles anxieux ++ et  états psychotiques ++

N.B : Dépression grave :

  Formes mélancoliques

  Formes catatoniques

  Formes délirantes

  Formes avec haut risque suicidaire

  Formes avec altération importante de l’état général ou refus de l’alimentation

  

a/ Tristesse :

  Non handicapante

  Liée à un événement de vie précis

  Pas de ralentissement

b/ Deuil :

  Reste centrée sur l’être perdu

  Pas de ralentissement psychomoteur

  Pas d’ idées suicidaires

  Atténuation des symptômes avec le temps

N.B : Deuil compliqué d’une dépression si

  > 2 mois

  Ralentissement important

  Altération importantes des foncions

  Idées suicidaires ou idées de dévalorisation

c/ Trouble anxiété généralisée : comorbidité fréquente

  Humeur facilement réactive

  Pas d’anhédonie ou de perte d’intérêts

d/ Schizophrénie débutante : athymie, émoussement affectif

e/ Trouble délirant :

  Délire chronique bien systématisé qui peut associer un vécu dépressif associé

f/ Démence :

En faveur de la dépression :

  Développement rapide, massif

  ATCDS familiaux thymiques

  Epreuve thérapeutique (+) aux antidépresseurs g/ Fatigue physique

  

  Non traité : guérison spontanée au bout de 6 à 8 mois

  Bien traité : guérit plus rapidement (2 à 3 mois)

N.B : L’absence de prise en charge favorise I ‘évolution vers la récurrence et la chronicité

A- Evolution à court terme :

  Suicide : complication la plus redoutable

  Inversion de l’humeur

  Symptômes résiduels

  Rechute

4.1. Facteurs de risque d’évolution vers un trouble bipolaire : (objectifs 5)

  ATCDS familiaux de bipolarité ou de suicide

  ATCDS personnels judiciaires

  Age jeune 25 ans

  Début et fin brusques

  Début en post-partum

  Caractéristiques atypiques : Hypersomnie et ou somnolence diurne, Hyperphagie et ou prise de poids

  Caractéristiques psychotiques

  Humeur labile ou symptômes maniaques (caractéristiques mixtes)

  Comorbidité anxieuse (TP, TAG, phobie sociale et TOC)

  Comorbidité addictive (alcool, toxiques)

  Réponse rapide à l’antidépresseur (en quelques jours)

  Hypomanie pharmacologique

4.2. Facteurs de risque suicidaire (objectifs 6)  

La dépression est toujours accompagnée d’un risque suicidaire ou équivalents suicidaires :

  Refus d’alimentation

  Refus du traitement

  Automutilation

  Conduites dangereuses (automobile, prise de toxiques, sexualité débridée et non protégée…)

a) Facteurs de risque primaires :

  Mélancolie

  Délire

  Anxiété

  Catatonie

  Formes agitées

  Dépression masquée

  2 premières semaines du TTT antidépresseur

  ATCDS Fx de syndrome maniaco-dépressif

  ATCDS Fx + P de suicide

  Autres troubles psychiatriques graves (schizophrénie, bouffée délirante…)

b) Facteurs secondaires

Profil démographique et social Haut risque Faible risque
 

Age

 

> 45 ans ou adolescent

 

 < 45ans

 

Sexe

 

Masculin

 

Féminin

 

Statut marital

 

Divorcé ou veuf

 

 Marié

 

Emploi

 

Chômage

 

 Employé

 

Relations interpersonnelles

 

Conflictuelles

 

 Stables

 

Milieu familial

 

Chaotique ou conflictuel

 

 Stable

Santé

Physique

 

Maladie chronique (Diabète, HTA ..)

 

 Bonne sante

Prise de médicaments excessive  Pas de prise de substance
Santé Mentale  

 Dépression sévère

 Psychose

 Troubles graves de la personnalité

 Abus de substance

 Désespoir

  

 Dépression modérée

 Névrose

 Personnalité normale

 Alcoolisme sociale

 Optimisme

 

Activité suicidaire Fréquentes, intenses, prolongées  

 Rares, faibles

 

 

Idées suicidaires

 

Nombreuses

 

 Transitoires

Tentatives de suicide   

  Prémédités

  Secours improbable

  Désir non ambigu de mourir

  Communication intérieure

  (reproche)

  Méthode léthale et accessible

  Pas de regret

  

 Première fois

  Impulsive

  Secours évident

  Souhait d’échanger

  Communication extériorisée (colère)

  Méthode peu léthale et difficilement accessible

  Sentiment de regret

Ressources Personnelles  

 Insight pauvre

 Pauvreté ou mauvais contrôle des affects

 

 Bon insight

 Affects présents et contrôlés normalement

Ressources Sociales  

 Peu de relations

 Socialement isolé

 Famille insensible

 

 Bonne relations

 Socialement intégré

 Famille préoccupée

B. Evolution A long terme :

Récurrence : 

Unique

Dans le cadre de trouble bipolaire ou de trouble dépressif récurrent

Chronicité: > 2 ans

Résistance

  

NB : devant un  1er épisode endogène :

1. Evaluer la sévérité et le risque suicidaire

2. Choisir entre hospitalisation et ttt ambulatoire

3. Evaluer les signes en faveur de l’unipolarité ou la bipolarité

 

1-Hospitalisation :

Libre, à la demande d’un tiers ou d’office

Indiquée :

  Mélancolie

  Risque suicidaire

  Forme délirante

  Forme comorbide (alcool, toxicomanie)

  Soins somatiques nécessaires

  Pas de soutien solide et permanent

  Résistance

2-Evaluation du potentiel suicidaire

3-Moyens thérapeutiques :

 a– Chimiothérapie :

 Antidépresseurs +++  :

  Tricycliques

  Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)

  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

IRS et IRSN mieux tolérés que tricycliques  prescrit en 1ere intention

  Posologie :

  Tricycliques : Anafranil : 75-150 mg/j

  IRS : (Déroxat, Prozac) 20mg/ j sauf Zoloft (Sertaline) : 50mg/j

  IRSN : 75mg/j

  Délai : 4-8 semaines avant de juger de l’efficacité

  Surveillance :

  Efficacité, signes d’amélioration

  Signes de virage

  Levée de l’inhibition

  Risque suicidaire

  Tolérance TA, pouls, transit, sommeil

  Effets secondaires

  CI des Tricycliques :

  Glaucome à angle fermé

  Adénome prostatique

  Epilepsie

  Trouble délirant

  Trouble du rythme, de la contraction cardiaque, IDM récent

  Insuffisance hépatique ou rénale

  Association aux IMAO

Anxiolytiques : clonazépm (rivotril) et lorazépam (témesta 2,5 à 4mg/j)

 Si anxiété ou risque suicidaire durée < 12 semaines

Thymorégulateurs

 Dépression bipolaire

Neuroleptiques : (Halopéridol 10mg/j)

 Si dépression délirante ou mélancolique

b– Sismothérapie :

Indications :

  Forme mélancoliques

  Formes délirantes

  Potentiel suicidaire haut

  Echec des antidépresseurs Formes anxieuse, stuporeuse, catatonique

  Dépression du sujet âgé

  Contre-indications aux antidépresseurs (grossesse)

c– Photothérapie :

Dépression saisonnière

d– Stimulation magnétique transcrânienne

4- Étapes de la prise en charge :

  3 phases du traitement :

  But Durée Indication
Phase aigüe :

Traitement d’attaque

obtenir une rémission 4-6

semaines

 tout épisode dépressif majeur
Phase de consolidation

Traitement de consolidation

éviter les rechutes 6 mois
Phase prophylactique :

Traitement prophylactique

prévenir les récurrences = récidives 1 à 2 ans trouble dépressif

récurrent (survenue d’un

2ème épisode dépressif

majeur)

 

NB : Traitement prophylactique indiqué :

  2ème épisode dépressif majeur rapproché sévère

  ATCD Fx thymiques

  Comorbidité anxieuse

NB : 3ème épisode dépressif majeur  TTT prophylactique 5 ans