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GEU

Définition :

  C’est limplantation  d’une grossesse en  dehors de la cavité utérine

  Secondaire à une anomalie du cheminement de l’ovocyte ou de l’œuf, entre l’ovaire et la trompe

  Peut mettre en jeu le pronostic vital, par :

  – rupture tubaire

  – Hémopéritoine,

  –  Décès par choc hypovolémique.

  Urgence thérapeutique.

N.B : Toute femme en âge de procréer ayant des métrorragies et/ou des douleurs pelviennes a (GEU) jusqu’à preuve du contraire.

 

 

Retard de la captation ovulaire

Reflux tubaire

Arrêt ou ralentissement de la migration tubaire

 

 

Les facteurs de risque de la GEU comprennent toutes les pathologies et/ou tous les antécédents altérant la qualité des trompes, ou tout ce qui ralentira la progression de l’œuf dans la trompe :

 

 1. Facteurs de risque altérant la qualité des trompes:

  Antécédents de GEU

  Antécédents de salpingite (facteur de risque principal) compliquant une IST (Chlamydiae Trachomatis+++)

  Antécédents de chirurgie tubaire « déligature »de trompes

  Antécédent(s) de chirurgie abdomino-pelvienne à l’origine d’adhérences pelviennes et tubaires (pelvipéritonite, myomectomie…)

  Endométriose tubaire (cause exceptionnelle, obstruction tubaire)

  Tuberculose, bilharziose tubaire

  Compression tubaire extrinsèque (ADP pelviennes)

 

2. Tabac :

 

4. Pilule microprogestative :

 

3. Dispositif intra-utérin :

  Empêche la nidation mais pas la fécondation

  Ne prévient pas la GEU

 

5. Assistance médicale à la procréation.

  Ralentissent la motilité tubaire, sans inhiber l’ovulation.

 

6. Age > 40 ans

 

7. Utérus Distilbène* : Exposition in Utéro au Diéthylstilbestrol

 

8. ATDCD de fausses couches à répétition ≥ 3 ou de 2 IVG médicamenteuses (plus de risques d’infection post-abortum)

 

9. Antinéoplasiques

 

 

 

img

  Nidation ectopique

  Développement de la grossesse

  Distension progressive de la trompe

  Erosion des vaisseaux tubaires

  Hématosalpinx  (collection du sang dans la trompe)

  Rupture tubaire par :

   Dilation massive de l’hématosalpinx

   Ou Envahissment de la paroi tubaire par le trophoblaste

  Hémopéritoine

  Choc hémorragique.

Exceptionnellement :

  Avortement tubo-abdominal

   Grossesse avortée dans la cavité péritonéale. Là, elle peut :

    Soit résorption  guérison spontanée de la patiente.

    Soit enkystement  « hématocèle enkystée » (épanchement sanguin dans le CDS de Douglas)

    Soit se greffer sur un organe de voisinage  Grossesse ectopique abdominale

 

 

IMAGE

 

 

Tableau clinique parfois trompeur
Tout peut se voir, patiente asymptomatique –> choc hypovolémique.

Trépied Diagnostic

Clinique : Retard des règles + Métrorragies + douleurs PELV

Biologie : dosage quantitatif β-HCG plasmatique

Echo-pelvienne

6.1. Clinique

a) Interrogatoire

Triade clinique :
1. Retard de règles

 

2. Métrorragies peu abondantes, sépias

 

3. Douleurs pelviennes latéralisées

Métrorragies :

Noirâtres
Peu abondantes
Origine endo-utérine
N’ont ni l’aspect , ni la qualité ni la durée des règles habituelles

Rechercher des facteurs de risque de GEU

b) Mesure des constantes

 TA
 Pouls.

c) Palpation abdominale

Douleurs provoquées.

Parfois signes d’irritation péritonéale :

Défense

Douleur à la décompression brutale.

d) Speculum

Confirme l’origine endo-utérine des saignements.

e) Toucher vaginal

Typiquement douloureux.:

Utérus plus petit que ne le voudrait le terme théorique.

Douleur à la mobilisation  utérine

Douleur latéro-utérine (90 %)

Masse latéro-utérine douloureuse (50 %)

Empâtement du cul-de-sac de Douglas = Hématocèle

d) Formes Cliniques:

1. Forme frustre:

Signes sympathiques de grossesse.

Vagues douleurs abdominales

Métrorragies minimes

 Sans sensation de malaise

  Aucun signe d’anémie ni de choc

  Abdomen souple

Spéculum :

saignement d’origine endo-utérine peu abondant

 TV :

Utérus globuleux, ou non augmenté de taille,

Recherche d’une masse latéro-utérine sensible,

Sensibilité dans un cul-sac latéral,

 2. Hématocèle rétro-utérine :

Forme rare qui correspond à une rupture ancienne à bas bruit.

 Symptomatologie = Syndrome de masse pelvienne + syndrome sub-occlusif

Douleurs augmentant régulièrement depuis plusieurs jours ou semaines,

Métrorragies

Petits signes de compression pelvienne :

Ténesme et épreinte liés à la compression du rectum

Pesanteur pelvienne

Dysurie

Dyspareunie profonde

Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nausées

Etat général : subfébricule, subictère, asthénie

TV: Utérus refoulé en avant par une masse bombant douloureuse dans CDS Douglas .

TR : masse antérieure sensible

B-HCG plasmatique peut être positif

A l’échographie :  masse hétérogène au niveau du cul de sac de Douglas parfois latéralisée.

Traitement =chirurgical

 

 

6.2. Examens complémentaires

2 examens indispensables :

Dosage plasmatique quantitatif de l’HCG

Echographie pelvienne par voie suspubienne + endo-vaginale.

A) Dosage plasmatique quantitatif de l’HCG:

C’est le seul examen qui, si négatif, permet d’éliminer le diagnostic de grossesse et donc de GEU.

Taux d’hCG à 48h d’intervalle perturbée avec stagnation ou élévation insuffisante

Rq : Au début de grossesse  normale, taux  d’hCG double / 48h

B) Echographie pelvienne par voie sus pubienne, + échographie endovaginale

Confirme DG

Précise localisation

Signes directs

Image annexielle (ou latéro-utérine):

1. Sac  gestationnel : embryon + vésicule vitelline.

Activité   cardiaque   est  parfois visible (5 % des GEU).

2. Hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène.

Signes indirects

1. Vacuité  utérine. Pour   une grossesse  normale,  un sac gestationnel endo-utérin doit être vu à partir de 1500 UI / L d’hCG.

2. Endomètre épais, gravide

3. Epanchement   dans   le  cul-de-sac  de  Douglas.

Témoin de  la  souffrance  tubaire. En  cas  de  rupture tubaire, il est massif (hémopéritoine).

N.B : Utérus vide à l’échographie+ HCG > 1500 UI/L = GEU

C) Cœlioscopie diagnostique

DG et thérapeutique.

D) Autres examens complémentaires

GS + Rh, RAI+++

Mise en réserve de culots globulaires.

Bilan pré-opératoire complet++

 

 

Devant des métrorragies:

 Causes gynécologiques Gravidiques

  Fausse couche spontanée

  Grossesse molaire

  Menace de fausse couche

 Causes gynécologiques non Gravidiques

  Kyste hémorragique du corps jaune

  Fibrome

  Tumeur du col utérin

  Lésion traumatique cervico-vaginale

 

Devant des douleurs pelviennes

 Causes Gynécologiques

  Salpingite aiguë

  Torsion d’annexe

  Rupture d’un kyste ovarien

 

Causes extra-gynécologiques

  Appendicite aigue

  Colique néphrétique

  Cystite

Si signes de gravité et doute diagnostique cœlioscopie en urgence affirme DGc.

 

 

Moyens thérapeutiques

 1. Réanimation médicale

 2. Abstention

 3. Traitement par MTX

 4. Coelioscopie avec salpingotomie

 5. Coelioscopie avec salpingectomie

 6. Laparotomie

 

A/ Traitement chirurgical

   Cœlioscopie (+++ de  référence)

   Laparotomie

3 temps opératoires :

  1. Diagnostique :

  2. Pronostique fertilité ultérieure : état de la trompe atteinte et  trompe controlatérale.

  3. Thérapeutique  traitement chirurgical de la GE

2 alternatives thérapeutiques :

  Traitement conservateur :  Salpingotomie + Aspiration de la grossesse.

  Traitement radical :  Salpingectomie (préciser le coté !!)

Le TTT le plus conservateur possible.

Salpingectomie réalisée si trompe atteinte très endommagée et trompe controlatérale saine.

Envoi systématique  de  la trompe  et/ou  de la grossesse  en anatomopathologie.

Si Traitement conservateur Vérification  post-opératoire de la négativation de l’HCG

Si   rhésus    négatif :   prévention   de  l’allo-immunisation   fœto-maternelle par injection de gamma-globulines  dans les 72 heures.

 Coelioscopie recommandée si:

Hémodynamique instable

β-HCG > 5000 mUl/ml

Hématosalpinx > 4 cm à l’échographie

Contre-indication au traitement médical

Impossibilité d’un suivi ambulatoire

 Indications laparotomie :

Contre indications générales et locales de la cœlioscopie.

Conversions secondaires pour difficulté d’hémostase et hémopéritoine important avec hémodynamique instable.

Etat de choc grave

GEU interstitielle

Hématocèle enkysté

Pelvis très adhérentiel

N.B : Remise à la patiente d’une information orale et écrite sur les principes du geste chirurgical, objectifs de la cœlioscopie et  risques de Salpingectomie et de laparo- conversion

 

B/Traitement médical :

   Traitement ambulatoire

   Patiente informée et compliante.

   BUT : Lyse chimique de la  grossesse.

   Le taux d’échec global est d’environ 20 %.

Injection METHOTREXATE  IM  dose unique  (1mg/kg) ou 50 mg/m2. Plus rarement, injection « in situ ».

Bilan pré thérapeutique :

  GS, Rh, RAI

  B HCG quantitatif

  NFS

  Bilan d’hémostase.

  Fonction rénale

  Ionogramme sanguin

  Bilan hépatique

Effets indésirables du MTX :

  Troubles digestifs.

  Troubles hématologiques : anémie, leucopénie, thrombopénie…

  Cytolyse hépatique.

Recommandé, en concertation avec la patiente, si tous ces critères sont présents :

  GEU pauci ou asymptomatique

  β-HCG < 1 000 mUl/ml

  GEU non visible à l’échographie

  Absence de contre-indication au MTX

  Patiente compliante, capable de se soumettre à une surveillance prolongée du taux de β-HCG

Reste envisageable pour certains si

 Taux de β-hCG est  < 5 000 UI

 Hématosalpinx est < 4 cm.

Facteurs n’incitant pas au choix du traitement chirurgical :

 Contre-indication à l’anesthésie

 Patiente multi-opérée

 Antécédents chirurgicaux pelviens importants

 Obésité morbide

Rq : TTT médical est indiqué de 2ème intention si reprise de GEU traité par TTT conservateur++

Contre-indications

  Suspicion de rupture tubaire

  Instabilité Hémodynamique

  GEU > 4 cm

  HCG > 5000

  Activité cardiaque fœtale (+)

  Pas de Possibilité de surveillance

Surveillance

 Clinique 1 fois / semaine

 Echographique : à la demnde

 Biologique BHCG à j4 j7 puis hebdomadaire

En cas d’échec : cœlioscopie.

 

C/ Abstention thérapeutique :

Faible taux de β-HCG + GEU asymptomatique.

Conditions nécessaires :

 Patiente informée et compliante à un suivi rapproché

 Surveillance de la décroissance du taux d’hCG toutes les 48 heures jusqu ‘à leur négativation complète.

Si stagnation ou ↑  β-HCG  prise en charge « active » chirurgicale ou médicale.

 

 

A. Situations d’urgence

1. Rupture cataclysmique (interstitielle +++)

Hémopéritoine abondant :

 Douleurs violentes en Coup de poignard

 Douleurs scapulaires (hémopéritoine)

 Matité ABD

 Malaise

 Signes de Choc :

  Pâleur cutanéomuqueuse

  Tachycardie

  Hypotension artérielle

  Pouls rapide et filant

  Marbrures,

  Extrémités froides

  Troubles de la conscience ;

Irritation péritonéale :

  Douleur à la décompression abdominale

  Défense abdominale

  Douleur au TV (cri du Douglas) volumineux hémopéritoine

Spéculum : métrorragies d’abondance variable

2. Pré-rupture : syndrome fissuraire

Douleurs pelviennes importantes, persistantes

Sans malaise

Sensibilité en hypogastrique ou latéralisée.

 

B. Prise en charge en urgence

1. Hospitalisation

2. Réanimation + Mise en condition

 2 VVP de gros calibre

 Bilan préopératoire en urgence

   GS, Rh, RAI

   NFS-plaquettes

   TP, TCA

 Commande de culots globulaires si besoin

  Remplissage vasculaire  (RL, macromolécules) ± Transfusion Sanguine

3. Cœlioscopie ++ ou laparotomie en urgence :

  Diagnostic (+)

  Etudier le Pronostic de la fertilité ultérieure

  Traitement chirurgical: conservateur ou radical

4. Préventions de l’allo-immunisation fœto-maternelle si patiente Rhésus négatif:

  Injection d’Immunoglobulines anti-D en IV dans les 72H

5. Surveillance post-opératoire

 

 

Risque de récidive  consultation précoce avec réalisation d’une échographie pelvienne dès le début d’une nouvelle grossesse.

Risque de stérilité tubaire.

 

 

 

Contraception : contraception hormonale efficace pendant 3 mois

Contre-indication relative aux microprogestatifs et au DIU

Consulter rapidement si nouvelle grossesse (risque récidive 10 à 30%)

Prévention : arrêt du tabac, prévention des IST.