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Cancer du Rectum

1) Anatomie descriptive :

  Ampoule rectale (12 cm) = ADK

  Canal anal (3cm) = carcinome épidermoïde

2) Anatomie chirurgicale :

  Haut (5cm) + moyen (5cm) + bas rectum (5cm)

  Haut rectum = péritonisé

  Bas + Moyen rectum = mésorectum (parois latérales et postérieures)

3) Anatomie topographique

  Haut rectum = 25%

  Bas rectum = 30%

  Moyen rectum = 45%

75% aux 2/3 inférieurs

4) Aspect macroscopique

  Aspect ulcéro-bourgeonnant et infiltrant 80%

5) Modes d’extension :

  Extension locale pariétale :

  En profondeur : Paroi rectale puis la graisse péri-rectale jusqu’au péritoine.

  Horizontale circulaire : Tumeur devient sténosante dans 18-24 mois.

  Longitudinalement :

–    Se fait dans la sous muqueuse et ne dépasse jamais 12 mm

–    Marge de sécurité de 2 cm est nécessaire et suffisante pour une exérèse curative rectale

NB : si tumeur haut située  marge de sécurité =3-5 cm

  Extension lymphatique :

  Pas de jumping, dans un seul sens.

  Extension hématogène :

  Métastases hépatiques (30% des cas)

  Pulmonaires

  

1) Circonstances de découverte :

  Rectorragie +++ : signe majeur (1/3 inf : Sd hémoroidaire)

  Troubles de transit

  Emissions glaireuses mucopurulentes

  Alternance diarrhée /constipation

  Sdr rectal

–    Ténesmes

–    Epreintes

–    Faux besoins

  Complications évolutives :

–    Occlusion

–    Fistule recto-vaginale ou recto-vésicale ( fécalurie , pneumaturie)

–    Manifestations hépato-biliaires (métastases) : HMG, ascite, ictère, masse palpable

–    Dyspnée et épanchement pleural

  Manifestations générales : AEG, fièvre, anémie ferriprive.

2) Examen clinique

–    Toucher rectal +++ qui précise

  •   Siège : distance de la marge anale au pôle inférieur de la tumeur++
  •   Taille
  •   Pénétration pariétale
  •   Etendue en circonférence
  •   Fixité de la tumeur
  •   Extension locale aux organes de voisinage
  •    La tonicité du sphincter

N.B :  ne précise pas l’envahissement GG

 TR peut méconnaitre une lésion de la partie haute de l’ampoule rectale

–    Examen clinique complet :

  Stigmates de dissémination métastatique (abdomen, poumon)

  Kc du rectum ne donne pas d’ADP inguinales

3) Formes cliniques 

  Selon le terrain :

–     Sujet jeune

  <35 ans

  Mauvais pronostic

  Colloïde muqueux +++

–     Femme

  Envahissement cloison recto-vaginale, utérus

  Chirurgie élargie en monobloc

–     RCH

  Dégénérescence 40% après 25 ans

  Multifocalité

  Type histologique peu différencié

  Formes symptomatiques

–     Forme occlusive

  Haut rectum +++

  Occlusion basse (AMG, distension abdominale, nausées)

  Perforation diastatique

  Si tumeur sténosante : impossible d’explorer le reste du colon  compléter par coloscanner

–     Forme infectée

  Fièvre, écoulement muco-purulent, ↑ GB

  Appréciation de l’extension difficile

  Drainage péri-cutané puis chirurgie

  

TR ++ 

Rectoscopie + biopsie + ana-path (confirmation)

  Visualisation de la tumeur

  Hauteur de la Tm = distance pole inférieur – marge anale

  Biopsies multiples : preuve histologique

  

Bilan d’extension

–     Extension loco-régionale :

  TR = fixité / cloison recto-vaginale

  Examen gynécologique

  Rectoscopie

  IRM pelvienne (Staging tumoral)

  Echo. Endorectale (Staging tumoral)

  Cystoscopie et UIV si signes d’appel urinaire

–    Extension à distance :

  Interrogatoire et examen clinique (HMG, ascite)

  Rx thorax (ou TDM thoracique)

  Echo. Hépatique ( ou  TDM abdo pelvien )

  Coloscopie

  Dosage ACE 

N.B : Pour choisir entre IRM pelvienne et écho endorectale :

  Si suspicion de Tm localement évoluée T3-T4 et/ou sténosante          IRM pelvienne

  Si suspicion de Tm petite T1-T2 , non sténosante, 2/3 inf      Echo. Endoscopie

–    Explorations pour le bas et moyen rectum

  Echo endo-rectale = permet de

  • Degré d’infiltration de la sous-muqueuse pour Tm superficielles T1
  • Degré d’infiltration pariétale de la tumeur
  • Extension GG dans le mésorectum
  • Limites = Tm sténosantes évoluées (T4) + Analyse du fascia recti médiocre + GG en dehors du mésorectum ou GG < 3mm

   IRM pelvienne = permet de préciser

  • Degré d’infiltration pariétale de la tumeur
  • Extension GG dans le mésorectum +++
  • Marge latérale : distance la plus courte entre tumeur et fascia recti = principal facteur de survenue de récidive
  • Préciser la distance entre pole inférieur de la Tm et le bord sup du m pubo-rectal 
  • Réponse tumorale après TTT néoadjuvant

   

Le rectum peut être divisé en 3 parties en fonction de la distance par rapport à la ligne pectinée

(ou bord supérieur du sphincter) :

  Bas rectum : < 2 cm du bord supérieur du sphincter (0-5 cm de la marge anale)

  Moyen rectum : 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter (5-10 cm de la marge anale)

  Haut rectum : > 7cm du bord supérieur du sphincter (10-15 cm de la marge anale)

N.B : Les cancers du haut rectum ont les mêmes évolutions et pronostic que les cancers du sigmoïde  même traitement, et même bilan d’extension

1) Principes généraux

  Proctectomie

  Curage ganglionnaire avec ligature de l’AMI à son origine

  Exérèse extra fasciale du mésorectum : Réduit les récidives locorégionales.

–    Tm du haut rectum  Section doit passer 5 cm sous la limite inférieure de la Tm

–    Tm du moyen + bas rectum  Résection totalité du mésorectum.

   Marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être ≥ 1 cm

   Conservation sphinctérienne si possible = une distance de 1cm entre le sphincter et le bord inférieur de la tumeur est suffisante

  Conservation des nerfs pelviens si possible = préserver les fonctions urinaires et sexuelles.

2) Cancer du rectum non compliqué :

a. Radiothérapie, radiochimiothérapie et chimiothérapie :

  Modalités :

  ADK rectaux sont modérément radiosensibles

  RT préopératoire ↓ de moitié la fréquence des récidives locales.

–    Type longue délivrant 45 Gy en fractions de 1,8 Gy en 5 semaines

–    Type courte délivrant 25 Gy en fractions de 5 Gy en 5 jours.

   Chimiothérapie + RT = ↑ la réponse Tm et ↓ de 50% la récidive locale à 5 ans par rapport à la radiothérapie seule

  Indications :

  Tm du moyen et du bas rectum avec :

–    Stade T3 ou T4 ou tumeur fixée au toucher rectal

–    GG avec signes d’envahissement (EE et/ou IRM)

  Pas de radiothérapie pour le haut rectum : grêle radique

  Complications :

  Séquelles sexuelles : impuissance, dyspareunie

  Incontinence anale

  Dégradation du résultat fonctionnel (diarrhée)

  Cystite et entérite radique

b. Indications du TTT

  Cancer du haut rectum

  RA = rectum + mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion

  Anastomose colo-rectale

  Pas de Radiothérapie

  Cancer du moyen rectum

  RA = rectum + tout le mésorectum

  Anastomose colo-rectale basse ou colo-anale protégée avec réservoir colique

  +/- RT / CT néoadjuvante

  Cancer du bas rectum

  Si marge distale macroscopique ≥  1 cm :

–    Exérèse complète du rectum et du mésorectum

–    Anastomose colo-anale protégée avec réservoir colique

 

la marge distale < 1 cm

–    Amputation abdomino-périnéale = rectum + mésorectum + appareil sphinctérien

–    Colostomie iliaque gauche définitive sous-péritonéale

–    Périnée est fermé

  +/- RT / CT néoadjuvante

3) Cas particuliers :

  Exérèses élargies (en monobloc)

  Tumeur localement avancée

  Associe des résections d’organes de voisinage à type d’hystérectomie ou de colpo- hystérectomie ou une collerette vésicale chez l’homme (en monobloc++)

  Exérèses locales : nécessitent une exploration préalable par une echo-endoscopie :

  Tumeurs T1NoMo

  Taille <3 cm

  Surtout bas situées

  Confinées à la paroi rectale

  Type histologique favorable à la biopsie

4) Tumeurs rectales compliquées = occlusion

 Réanimation et aspiration digestive

 Si l’occlusion cède  malade opéré à froid

 Si l’occlusion persiste, 3 solutions : 

 Colostomie de proche amont par voie élective puis ttt à froid

 Intervention de Hartmann

–     Avantage = extirper la tumeur dans l’immédiat

–     Inconvénient : 2ème intervention pour rétablir la continuité par voie médiane

 Réséquer la tumeur et pratiquer le rétablissement immédiat protégé par une stomie