StudyGate.contact@gmail.com

Schizophrénie

Ensemble hétérogène d’affections aboutissant à une désorganisation profonde de la personnalité qui altère le fonctionnement du/des

Sentiments

  Pensée

  Comportement

Affection chronique (plus que 6 mois)  émaillée de complications

Pathologie fréquente =1% de la population

Pathologie du sujet jeune avec sexe ratio = 1

La schizophrénie survient généralement entre  15 et 35 ans

La personnalité pré-morbide est généralement  schizoïde ou  schizothypique

Trépied symptomatique :

Sd dissociatif (désorganisation)

Sd délirant (signes positifs)

Sd autistique (signes déficitaires)

 1. le syndrome dissociatif

C’est un défaut de cohésion de la personnalité qui touche

 Sphère intellectuelle

  Sphère affective

  Sphère comportementale

La dissociation schizophrénique prend des caractéristiques particulières (ABID)

Ambivalence

Bizarrerie

Impénétrabilité

Détachement

1.1. Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle :

     a. Trouble de la pensée

Mauvaise Coordination

      Perte  de l’agencement logique des idées

     Troubles du contenu de la pensée 

     Appauvrissement des idées

Rationalisme morbide = activité mentale pseudo-logique où la pensée se perd dans des raisonnements d’allure scientifique ou                                                          philisophiques détachés de la réalité.

Tendance au symbolisme = recours aux métaphores  et aux images donnant au discours un caractère bizarre, flou et maniéré

Abstractionnisme = tendance systématique à la manipulation gratuite de concepts abstraits

Altération de la capacité  d’abstraction

      Difficulté à expliquer les proverbes

    b. Troubles du discours (reflet de la pensée)

      Barrage  = suspension brutale du discours dont le sujet est inconscient

      Fading  = ralentissement du débit du discours avec baisse progressive du timbre de la voix jusqu’à l’ extinction du discours

     Saut du coq à l’âne

    Incohérence du discours

    Persévérations verbales = répétition de mots ou de phrases

    Echolalie = répétition spontanée des gestes de l’interlocuteur

    Alogie = extrême pauvreté du discours

    Relâchement des associations idéiques

    Pensée tangentielle = réponses reliées de manière indirecte aux questions ou pas reliés du tout

  Altérations syntaxiques

–     Néologisme = nouveaux mots sans significations

–     Schizophasie = salades de mots

–     Paraphasies sémantiques = mots hors contexte

 

1.2. Dissociations affectives

    A. Ambivalence

Coexistence simultanée de sentiments et pulsions opposés

    B. Emoussement affectif

Froideur du contact

Indifférence, désintérêt, aboulie, inertie

Peu amélioré par les neuroleptiques

 Mauvais pronostic

    C. Athymormie

Perte de l’élan vital

    D. Hypersensibilité

Amène les patients à se soustraire des sollicitations extérieures

    E. Réactions émotionnelles brutales

Colère violentes

Accès de rires immotivés

    F. Négativisme

Refus de contact

1.3. Dissociation motrice

   A. Apragmatisme

Réduction de l’activité

Perte de l’initiative

   B. Comportement inhabituel

Bizarrerie

Maniérisme gestuel

Attitudes empruntées

Stéréotypies gestuelles

Parasitisme mimique

Sourires immotivés

Négativisme

Echopraxie (répétition spontanée des phrases de l’interlocuteur)

Décharges imprévisibles ou impulsions paradoxales

   D. Troubles du tonus

Catalepsie 

Flexibilité cireuse avec maintien des attitudes

Syndrome Catatonique : associe dans sa forme complète

Négativisme : résistance voire opposition active (refus de la main tendue)

Catalepsie :  Prise en masse des différents segments de membres et préservation des attitudes imposées ou spontanées.

Témoin de la perte d’initiative motrice.

Hyperkinésies : impulsions verbales et/ ou gestuelles et décharge motrice clastique.

2. le syndrome délirant = délire paranoïde

Aspect  flou, chaotique, non systématisé, polythématique

A. Mécanismes

1. Hallucinations

Hallucinations auditives verbales +++

Hallucinations intra-psychiques (sensation de pensée étrangère introduite dans l’esprit).

Hallucinations olfactives, cénesthésiques.

Hallucinations visuelles sont plus rares.

2. Syndrome d’automatisme mental

Fonctionnement automatique et dissident de la totalité ou d’une partie de la pensée.

a. Petit automatisme mental

D’abord anidéiques et athématiques : une partie de sa pensée échappe à son contrôle

Impression d’étrangeté des gens et des objets

Dévidage muet des souvenirs, de pensées

Arrêt de la pensée

Affects imposés

Intuition abstraite

Oublis

Jeux verbaux

b. Grand automatisme mental : Triple automatisme

Automatisme psychique (idéo-verbal) :

Vol de la pensée

Devinement de la pensée

Commentaires de la pensée, des actes

Pensées ou actes imposés (parfois à l’origine d’actes dangereux).

Echo de la pensée

Sensation d’être soumis à une influence extérieure

La pensée devient auditive, réalité objective et extérieure

Automatisme moteur :

Actes imposés (télékinésies)

Articulations verbales forcées

Automatisme sensitif (psychosensoriel) :

Impressions étranges au niveau des OGE, de la peau…

3. Autres mécanisme

Intuition

Interprétation

Imagination

B. Thèmes

Très polymorphes

Persécution, Mystique, Erotomaniaque, Mégalomaniaques, Influence

Dépersonnalisation

Altération de la perception de soi

Sens de sa propre réalité corporelle et psychique perdu

Angoisse de morcellement

Plaintes hypochondriaques (sensation d’organes modifiés)

Préoccupations dysmorphophobiques (signe du miroir)

Déréalisation :

Altération de la perception de l’environnement

Monde extérieur parait irréel comme dans un rêve (expérience d’étrangeté)

3. Autisme schizophrénique :

Perte de contact vital avec la réalité :

Retrait du monde avec détachement de la réalité

Prééminence de la vie intérieure  avec reconstitution d’un monde hermétique, peu communicable, se traduisant par l’émergence de comportements archaïques (désinhibition instinctuelle, recherche sexuelle de la mère ou du père … )

1. Début progressif

A. Formes pseudo-névrotiques

 Forme anxieuse

Angoisse excessive, profonde et durable

Désorganisation = modification vague des rapports du sujet avec le monde

 Forme hypochondriaque

Impression de transformation corporelle = signe du miroir

Dysmorphophobie

Dépersonnalisation angoissante = sentiment d’étrangeté

 Forme obsessionnelle

Obsessions fréquentes

Caractère bizarre et stéréotypé

 Forme hystérique

Conversions immotivées

B. Formes caractérielles

Accentuation des traits de personnalité schizoïde ou schizotypique

Isolement et repli sur soi

C. Baisse du rendement scolaire

Modification des croyances

E. Formes sociopathiques

Fugues et errances

Anomalies du comportement sexuel

Délinquance

Toxicomanie et alcoolisme

2. Début aigu

A. Bouffée délirante aigue

BDA polymorphe ou un accès confusionnel pose surtout le problème de son devenir

(qualité de la restitution après l’épisode psychotique aigu).

On estime généralement qu’un

1/3 guérit sans suite notable,

1/3 se répète de façon plus au moins espacée et cyclique

1/3 évolue vers un état schizophrénique patent.

B. Manie ou dépression atypique

C. Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide

1. Symptomatologie active depuis au moins 1 mois 

Idées délirantes à thèmes bizarres

Hallucinations

Comportement désorganisé

2. Troubles évoluant depuis plus de 6 mois

Phrase prodromique

Phrase active (symptomatologie active ↑)

Phase résiduelle

3. Troubles présents ne sont pas liés à la présence d’une substance psycho-active ni expliqués par une affection organique

Définis par la symptomatologie prédominante (peut varier avec le temps ou le TTT)

1. Schizophrénie type paranoïde :

Délire paranoïde au 1er plan ± riche

Hallucinations auditives

Début tardif

Meilleur pronostic

2. Schizophrénie type désorganisé (prédomine la désorganisation)

Discours désorganisé

Comportement désorganisé

Affects abrasés ou inappropriés

Début précoce

Mauvais pronostic

3. Schizophrénie type catatonique

Au moins 2 des manifestations suivantes :

Négativisme extrême

Echolalie + Echopraxie + Echomimie

Catalepsie

Stupeur catatonique

Postures catatoniques / mouvements stéréotypés/ maniérisme manifeste

Suggestibilité

Hyperkinésies

4. Schizophrénie type indifférenciée :

Ne réponds pas aux critères du type paranoïde, désorganisé ou catatonique

5. Schizophrénie type résiduel :

Absence d’idées délirantes manifestes, d’hallucinations, de discours désorganisé

Persistance de symptômes négatifs

L’évolution de maladie une fois installée est variable

1. Après un premier épisode psychotique, l’évolution peut se faire de 4 manières

Absence de symptômes résiduels durables et  absence de rechutes ultérieures 22%

Alternance de  rémission ou de rechutes avec peu ou pas de symptômes résiduels au cours des rémissions 35%

Alternance de  rémissions et de rechutes avec aggravation de symptômes résiduels au fil de rechutes 35%

Absence de rémission avec évolution continue 8%

2. Schizophrénie paranoïde :

Débute chez l’adulte jeune selon un mode aigu

Existence de phases actives entrecoupées de phases de rémission

Les signes positifs répondent bien au tt neuroleptique

3. Schizophrénie désorganisée :

Débute à la Fin de l’adolescence sur un mode insidueux

Evolution continue et/ou déficitaire (symptomes négatifs)

Evolution péjorative

4. Schizophrénie indifférenciée et la schizophrénie catatonique

Evolution variable

5. Complications

Complications dépressives fréquentes++

Tentatives de suicide

Conduites addictives

Surmortalité prématurée : mortalité par suicide et grande comorbidité cardiovasculaire

1. Formes à début aigu

Trouble secondaire à une affection organique

Maladie cérébro-vasculaire

Tumeur cérébro-frontale

Epilepsie frontale (vérifier frontale ou temporale)

 Trouble induit par une substance

Délire oniroïde

Dépression psychotique atypique

Manie avec caractère psychotique

2. Formes à début insidieux

Crise d’originalité  juvénile

Trouble délirant non schizophrénique

   TOC

   Hystérie

   Trouble de la personnalité

   Personnalité schizoïde

Détachement par rapport aux relations sociales

Restriction de l’expression des émotions

 Personnalité schizotypique

Illusions plutôt qu’hallucinations

Idéation persécutoire sans qu’elle ne soit franchement délirante

traitement pharmaco-psycho-social

1. Hospitalisation

Est à éviter : 

Risque de désinsertion socio-professionnelle

Indiquée en cas de

Etablissement du DG et le début d’un TTT adapté

Comportement très désorganisé + Nécessité des soins en urgence

Risque d’auto ou hétéro-agression

Schizophrénie catatonique

2. Les neuroleptiques ou antipsychotiques

Traitement de la phase aigue

Prévenir les rechutes

A. Neuroleptiques classiques = Signes positifs

Haldol 5-40 mg

Largactil 25-200 mg

NB : Les effets secondaires des neuroleptiques

Sdr extra-pyramidal

Dyskinésie aigue (Association à un anti-cholinergique de synthèse Artane )

Plafonnement des yeux

Torticolis

Trismus

Opisthotonos

Sdr Parkinsonien

Sdr hyperkinétique ( traitement BENZADIAZEPINE )

Tasikinésie (besoin de bouger)

AKatHisie ( hyperkinétique ne s’arrête plus)

Dyskinésie chronique 

Dyskinésie orofaciales

Dyskinésie des membres

Ne disparaissent pas arrêt du ttt

  Prévention = posologies minimales

Syndrome malin des neuroleptiques

Rigidité

Fièvre + Sueurs

Sialorrhée

Paleur

Troubles de la conscience

Troubles respiratoires

CAT: Arrêt des neuroleptiques

  Admission en réanimation

  Dosage de CPK

B. Neuroleptiques atypiques (Signes positifs et négatif , Peu d’effets indésirables sauf Syndrome métabolique)

Zyprexa = Olanzapine

Risperdal = Rispéridone

Leponex  = Clozapine

Neuroleptique indiqué en 1ère intention dans la schizophrénie résistante

A une action sur les récepteurs sérotoninergiques

Peut induire une agranulocytose

C.Indications

SCZ productive

–    Neuroleptiques sédatifs : Largactil / Nozinan / Neuleptil

–    Neuroleptiques incisifs : Haldol / Moditen

 SCZ déficitaire

–    Neuroleptiques désinhibiteurs : Dogmatil / Solian

–    Neuroleptiques atypiques : Zyprexa / Risperdal / Leponex

 D . Voie d’administration :

Voie I.M pendant 48 à 72 premières heures   pour les épisodes aigus en hospitalisation

Relais par Voie orale en doublant la dose si la tolérance est bonne

E. Règles de presciption

Durée minimale pour juger de l’efficacité d’un TTT NLP est de 4-6 semaines.

N’utiliser qu’un seul Neuroleptique

Tenter de traiter les autres symptômes à type d’agitation, d’anxiété ou d’insomnie par d’autres molécules = BDZ

Utiliser les doses minimales efficaces : exp des doses entre 5 et 10 mg d’Halopéridol sont suffisantes, l’augmentation des doses n’entraînent que l’augmentation des effets indésirables.

Dépister et traiter les effets indésirables du traitement (hypotension, signes extrapyramidaux, akinésie) sans oublier que toute fièvre doit faire suspecter un syndrome malin des neuroleptiques.

F. Effets indésirables

Neurovégétatifs

HypoTA

Sécheresse buccale

Dysurie

Glaucome aigu

Syndrome malin

Neurologiques

Dyskinésies aiguës

Syndrome parkinsonien

Akathisie

Dyskinésies tardives

Epilepsie

 Psychiques

Sédation

Confusion

Anxiété

Indifférence psychomotrice

Dépression

Endocriniens et métaboliques

Hyperprolactinémie

Prise de poids

Diabète

Hyponatrémie de dilution

Sexuels

Impuissance

Frigidité

Cardiaques

Allongement du QT

Risque de mort subite

Divers

Leucopénie

Photosensibilisation

Rétention biliaire

Cytolyse hépatique

Dépôt cornéen

G. Bilan pré-thérapeutique

NFS + VS

Bilan hépatique

Bilan rénal

EEG + ECG

Examen ophtalmologique

H. Contre-indications

ATCDS d’accidents allergiques graves

Pathologie cardiaque grave

Glaucome à angle fermé

Risque élevé de convulsions

3. Psychothérapie

Cognitive et comportementale

Familiale

Institutionnelle

psychose de soutien

Sociothérapie

4. Electroconvulsivothérapie 

 De 1 ère intention : Formes catatoniques

En urgence en cas de risque suicidaire majeur et inévitable, de passage à l’acte clastique, de syndrome hallucinatoire extrêmement intense avec  injonctions hallucinatoire ou de troubles thymiques sévères ne répondant pas à la chimiothérapie

Indiquée dans les formes résistantes

5. Stimulation magnétique transcranienne

Syndrome hallucinatoire très gênant ou résistant

NB : La psychothérapie analytique est contre-indiquée

La dysmorphophobie se rencontre dans :

 Schizophrénie à forme paranoïde

  Anorexie mentale

  Crise d’identité de l’adolescence

Le signe le plus évocateur d’une psychose schizophrénique  discordance

Le syndrome d’automatisme mental peut se voir

 Schizophrénie

  Psychose hallucinatoire chronique

  Bouffée délirante aigue